Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SDN 1 Lajut
NPSN : 50201859

Nama Bangunan : RUANG KELAS 1

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl.Lajut

Kabupaten/Kota : Praya Tengah Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Koordinat :

Luas Bangunan : 56 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0.00 0.00 49% 0.29 0.00 0.00 29.40% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0.00 0.00 45% 0.27 0.00 0.00 2.16%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 0.00 1.00 0.30 0.00 0.00 0.30%
Kusen unit 6 0.00 0.00 0.00 3.00 0.40 0.00 0.60%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 60% 0.36 0.00 0.00 3.60%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%


8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 23% 0.18 0.00 1.29%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 0.00 0.00 0.00 6.00 0.80 0.00 3.20%

40.5% Rusak Sedang


Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

NASRUDIN

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

Drs. H. LALU MULIAWAN, MM

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

Ir. LALU RAHADIAN, M.Si

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SDN 1 Lajut
NPSN : 50201859

Nama Bangunan : RUANG KELAS 2

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl.Lajut

Kabupaten/Kota : Praya Tengah Provinsi : Nusa Tenggara Barat


Koordinat :

Luas Bangunan : 56 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0.00 0.00 49% 0.29 0.00 0.00 29.40% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0.00 0.00 45% 0.27 35% 0.28 0.00 4.40%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1 0.00 0.00 1.00 0.60 0.00 0.00 0.60%
Kusen unit 5 0.00 0.00 0.00 3.00 0.48 0.00 0.72%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 55% 0.33 0.00 0.00 3.30%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%


8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 35% 0.21 0.00 0.00 1.47%
Finishing Kusen/Pintu unit 5 0.00 0.00 0.00 6.00 0.96 0.00 3.84%

43.7% Rusak Sedang


Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

NASRUDIN

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

Drs. H. LALU MULIAWAN, MM

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

Ir. LALU RAHADIAN, M.Si

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung

Anda mungkin juga menyukai