Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : Dinas Pendidikan

Nama Bangunan : Sekolah Dasar Negeri Pantang Raya

Alamat : Jl. Mina Padi RT. 05 Desa Pantang Raya Kec. Tabukan

Kabupaten/Kota : Barito Kuala Provinsi : Kalimantan Selatan

Koordinat : -2.813707150899819, 114.61260606786087

Luas Bangunan : 8 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan merata pada seluruh struktur bangunan 20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 1.00 0.10 0.00 10%

Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 0.13 13% 38% Rusak Berat

Pelat unit 4.00 0.00 0.00 1.00 0.15 0.00 0.00 15%

Hitung Kerusakan Komponen


3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 6% 0.06 6.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Hitung Kerusakan Komponen
5
DINDING Batu bata/Partisi
%
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Lain
Kaca unit 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 6 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak,
Instalasi Air estimasi 0.30%
sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%


8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 - 0.00 0.00 0.00 0.00 - 0.00 0.00%

65.8% Rusak Berat


Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)

Anda mungkin juga menyukai