FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SMKN 2 HALMAHERA UTARA

Nama Bangunan : Bangunan A (Ruang Kantor)

Alamat : Jl. Trans Halut

Kabupaten/Kota : Halmahera Utara Provinsi : Maluku Utara

Koordinat :

Luas Bangunan : 20 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 20.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Lain

Pelat unit 20.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

5 DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung
Lain
Kerusakan Komponen
%
Kaca unit 21 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 25 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 25 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

43.9% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SMKN 2 HALMAHERA UTARA

Nama Bangunan : Bangunan C (Ruang Guru)

Alamat : Jl. Trans Halut

Kabupaten/Kota : Halmahera Utara Provinsi : Maluku Utara

Koordinat :

Luas Bangunan : 30 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 30.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 15.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Lain

Pelat unit 30.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

5 DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung
Lain
Kerusakan Komponen
%
Kaca unit 20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 24 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 24 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

43.9% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SMKN 2 HALMAHERA UTARA

Nama Bangunan : Bangunan D (PERPUS)

Alamat : Jl. Trans Halut

Kabupaten/Kota : Halmahera Utara Provinsi : Maluku Utara

Koordinat :

Luas Bangunan : 24 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 12.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Lain

Pelat unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

5 DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung
Lain
Kerusakan Komponen
%
Kaca unit 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 16 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 24 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 16 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

43.9% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SMKN 2 HALMAHERA UTARA

Nama Bangunan : Bangunan E (Rombel)

Alamat : Jl. Trans Halut

Kabupaten/Kota : Halmahera Utara Provinsi : Maluku Utara

Koordinat :

Luas Bangunan : 26 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 26.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 13.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Lain

Pelat unit 26.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

5 DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung
Lain
Kerusakan Komponen
%
Kaca unit 30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 34 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 26 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 34 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

43.9% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SMKN 2 HALMAHERA UTARA

Nama Bangunan : Bangunan H (RPS Kesehatan)

Alamat : Jl. Trans Halut

Kabupaten/Kota : Halmahera Utara Provinsi : Maluku Utara

Koordinat :

Luas Bangunan : 30 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 30.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 15.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Lain

Pelat unit 30.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

5 DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung
Lain
Kerusakan Komponen
%
Kaca unit 21 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 25 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 25 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

43.9% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SMKN 2 HALMAHERA UTARA

Nama Bangunan : Bangunan I (Rombel)

Alamat : Jl. Trans Halut

Kabupaten/Kota : Halmahera Utara Provinsi : Maluku Utara

Koordinat :

Luas Bangunan : 42 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 42.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 21.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Lain

Pelat unit 42.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

5 DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung
Lain
Kerusakan Komponen
%
Kaca unit 30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 34 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 42 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 34 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

43.9% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SMKN 2 HALMAHERA UTARA

Nama Bangunan : Bangunan J (Rombel)

Alamat : Jl. Trans Halut

Kabupaten/Kota : Halmahera Utara Provinsi : Maluku Utara

Koordinat :

Luas Bangunan : 24 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 12.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Lain

Pelat unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

5 DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung
Lain
Kerusakan Komponen
%
Kaca unit 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 16 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 24 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 16 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

43.9% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SMKN 2 HALMAHERA UTARA

Nama Bangunan : Bangunan K (RPS Pertanian)

Alamat : Jl. Trans Halut

Kabupaten/Kota : Halmahera Utara Provinsi : Maluku Utara

Koordinat :

Luas Bangunan : 16 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 16.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Lain

Pelat unit 16.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

5 DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung
Lain
Kerusakan Komponen
%
Kaca unit 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 16 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

43.9% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SMKN 2 HALMAHERA UTARA

Nama Bangunan : Bangunan M (Gudang Pertanian)

Alamat : Jl. Trans Halut

Kabupaten/Kota : Halmahera Utara Provinsi : Maluku Utara

Koordinat :

Luas Bangunan : 24 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 12.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Lain

Pelat unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

5 DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung
Lain
Kerusakan Komponen
%
Kaca unit 23 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 27 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 24 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 27 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

43.9% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SMKN 2 HALMAHERA UTARA

Nama Bangunan : Bangunan N (Rombel)

Alamat : Jl. Trans Halut

Kabupaten/Kota : Halmahera Utara Provinsi : Maluku Utara

Koordinat :

Luas Bangunan : 40 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 40.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 20.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Lain

Pelat unit 40.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

5 DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung
Lain
Kerusakan Komponen
%
Kaca unit 32 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 6 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 38 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 40 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 38 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

43.9% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SMKN 2 HALMAHERA UTARA

Nama Bangunan : Bangunan WC Kantor

Alamat : Jl. Trans Halut

Kabupaten/Kota : Halmahera Utara Provinsi : Maluku Utara

Koordinat :

Luas Bangunan : 8 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Lain

Pelat unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

5 DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung
Lain
Kerusakan Komponen
%
Kaca unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

43.9% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SMKN 2 HALMAHERA UTARA

Nama Bangunan : Bangunan WC Guru

Alamat : Jl. Trans Halut

Kabupaten/Kota : Halmahera Utara Provinsi : Maluku Utara

Koordinat :

Luas Bangunan : 8 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Lain

Pelat unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

5 DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung
Lain
Kerusakan Komponen
%
Kaca unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

43.9% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SMKN 2 HALMAHERA UTARA

Nama Bangunan : Bangunan WC Siswi

Alamat : Jl. Trans Halut

Kabupaten/Kota : Halmahera Utara Provinsi : Maluku Utara

Koordinat :

Luas Bangunan : 8 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Lain

Pelat unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

5 DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung
Lain
Kerusakan Komponen
%
Kaca unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

43.9% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SMKN 2 HALMAHERA UTARA

Nama Bangunan : Bangunan WC Siswa

Alamat : Jl. Trans Halut

Kabupaten/Kota : Halmahera Utara Provinsi : Maluku Utara

Koordinat :

Luas Bangunan : 8 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Lain

Pelat unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

5 DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung
Lain
Kerusakan Komponen
%
Kaca unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

43.9% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)