FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan Dinas Pendidikan

Sekolah Dasar Negeri 100207 TANDIHAT
: Nama Bangunan

: Kabupaten TAPSEL Provinsi : Provinsi

Alamat :
100 m2 Jumlah Lantai: 1
Kabupaten/Kota :

Koordinat :

Luas Bangunan :

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
0.20 0.40 0.60 0.80 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi 1.00 Tidak ada kerusakan 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 9.00 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0.00 0.00%

Balok unit 12.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen
0% Lain

Pelat unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 50% 0.30 0.00 0.00 3.00% Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 100% 0.80 0.00 6.40%

DINDING Batu bata/Partisi 90.00 0.00 0.00 0.00 0.00 90 1.00 4.50% Hitung Kerusakan Komponen
5 m2 5% Lain
Plesteran m 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kaca unit 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 1.00 1.00%
Kusen unit 6.00 0.00 0.00 0.00 0.00 6.00 1.00 1.50%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 6.00%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%

Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa bocor,
Instalasi Air estimasi keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan perkiraan 1.50%
biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 1.00 1.50%
8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 100% 1.00 4.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 100% 1.00 7.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 1.00 4.00%
45.4% Rusak Berat
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% -
45% Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
FORMULIR SURVEI
BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y)
Luas Bangunan : m2
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak se

Terhadap
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan
(%)
(1) (2) (3) (4)
1 PONDASI Pondasi 10.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00

3 ATAP Rangka Atap 8.00

Penutup Atap 2.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50
Penutup Langit-langit 4.50
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50
Plesteran 1.75
Kaca 1.25
Pintu 1.00
Kusen 1.50
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00
Instalasi Air 1.50
Drainase Limbah 1.50
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00
Finishing Langit-langit 4.00
Finishing Dinding 6.00
Finishing Kusen/Pintu 4.00
Jumlah 100.00
Tingkat Kerus
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
CATATAN
 KODE SURVEI : KAB./KOTA :

....................................... ........................................
FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :

.......... AGUSTUS 2018 ........................................

(diisi dengan format desimal)

Jumlah Lantai :
uai)
s
BOBOT
Bobot Tingkat Hasil
Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%)
(5) (6) f = (4) x (6)
15 0.00 0.00
30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
30 0.00 0.00
100 0.00 0.00
100 10.00 0.35
100 10.00 0.45
100 10.00 0.45
100 10.00 0.18
100 10.00 0.13
100 10.00 0.10
100 10.00 0.15
100 10.00 1.00
100 10.00 0.50
100 10.00 0.15
100 10.00 0.15
100 10.00 0.10
100 10.00 0.40
100 10.00 0.60
100 10.00 0.40
5.10
akan Rusak Ringan

Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% -
45% Berat : > 45%
 TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
s