FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SDN 32 BANTAN

Nama Bangunan : KELAS 2

Alamat : JL. BATIN TALI

Kabupaten/Kota : Kabupaten Provinsi : Provinsi

Koordinat :

Luas Bangunan : 56 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 9,00 0,00 0,00 4,00 0,27 0,00 0,00 27%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 6,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 27%
Lain

Pelat unit 9,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0,00 0,00 2% 0,01 0,00 0,00 1,02%
Lain
4 PLAFOND % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Hitung Kerusakan Komponen
5
DINDING Batu bata/Partisi
%
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00% 0% Lain
Kaca unit 16 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Pintu unit 1 0,00 1,00 0,40 0,00 0,00 0,00 0,40%
Kusen unit 4 0,00 1,00 0,10 0,00 0,00 0,00 0,15%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya 1,00%
instalasi baru

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0,00%

Drainase Limbah m1 5 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 20% 0,04 25% 0,10 0,00 0,00 30% 0,30 1,76%
Finishing Dinding % 0,00 0,00 20% 0,12 30% 0,24 0,00 2,52%
Finishing Kusen/Pintu unit 8 0,00 5,00 0,25 0,00 0,00 0,00 1,00%

34,5% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)