FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah PAUD LASKAR PELANG

NPSN 69942896

Nama Bangunan BANGUNAN 1

NUP (No Uut Perolehan)

Alamat DESA GOLLU GEDE, KECAMATAN LOURA

Kabupaten Sumba Barat Daya Provinsi Provinsi, Nusa Tenggara Timur

Kabupaten/Kota
Koordinat 9.41174207s, 119.16717689E
Luas Bangunan 49 mz Jumlah Lantai

KLASIFIKASI KERUSAKAN
TINGKAT KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH 5
1

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

(5) () () (10) 11)

(1) 3) (4)
Hitung Kerusakan Komponen Lalin
estimasi Tidak ada kerusakan 0%
PONDASI Pondasi

Kolom unit 11,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

2 STRUKTUR

0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Balok unit 4,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

Pelat nit 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

Hitung Kerusakan Komponen Lain

3 o 0,00 0,00 0,00 0,00 30% 0,30 30,00%
ATAP
% 0,00 0,00 0,00 15% 0,12 20% 0,20 2,56%
PLAFOND
15% 0,00 0.00 0,00 3,00% 3% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 0,03 0,00
5
Kaca nit 0,00 0,00 2,00 0,60 0,00 ,00 0,75%
Pintu unit 0,00 0,00 2.00 0,60 0,00 0,00 0,60%
Kusen unit 0,00 0,00 4,00 0,60 0,00 0,00 0,90%
6 LANTAI Penutup Lantai 0,00 0,00 40% 0,24 0,00 0,00 2,40%

Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0,00%

7 UTILITAS

Instalasl Air estimasi tidak ada kerusakan 0,00%

0,00 0,00 7,00 0,60 0,00 0,00 0,90%

Drainase Limban mi 7
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
8 FINISHING Finishing Langit-langit
Finishing Dinding 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

Finishing Kusen/Pintu unit 0,00 0,00 0,00 0,00 4,00 1,00 4,00%

45,1% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
Ringan 30%

SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan

Sedang 30%-45%

Tm-
1. Kerusakan terbesar yang terjadi pada plafont disebabkan karna Berat 45%
kebocoran pada atap.
2. Banyak terdapat pecahan pada keramik penutup lantai diakibatkan
karena faktor usia yang sudah terbilang sangant lama. TIMSURVEl
Petugas Survey
3. Penyediaan air bersih disekolah yang sama sekali belum tersedia

bm DominatSTéhe,A.Md
Nip.19880612 2019021 002
MENYETUJUI
Pinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten sumba barat daya

Phelars
Rikhardus Holo Kondo. SH
embinaUtama Muda ( IV/c)
2m Nip.19671020 199903 1 006

MENGETAHUI
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Sumba Barat Daya
3,5m 3,5m

Wilhelmus Woda Lado ST

Pembina Utama Muda ( IV/c) )
Nip.1965103 200012 1 001
Note

:Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung

 DOKUMENTASI KERUSAKAN PADA BANGUNAN 1

o1i6630209

Kow ie,

Kondisi kerusakan pada bagian Jendela dan Kaca

Kondisi kerusakan pada bagian Dinding

Kondisi kerusakan pada bagian Lantai bangunan Kondisi kerusakan pada bagian Pondasi Kondisi kerusakan pada bagian Pintu
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah PAUD LASKAR PELANG

NPSN 69942896

Nama Bangunan WCIKM

NUP (No Urut Peroiehan)

Alamat DESA GOLLU GEDE, KECAMATAN LOURA

KabupatenKota Kabupaten Sumba Barat Daya Provinsi . Provinsi, Nusa Tenggara Timur
Koordinat 9.41174207s, 119.16717689E
Luas Bangunan MZ Jumlah Lantai

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
5

0,40 0,50 0,80 1,00

0,20
(1) (2) () (6) () (8) (10) (11)

Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

1 PONDASI Pondasi estimasi

2 STRUKTUR Kolom unit 4,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

0,00 0,00 0,00 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Balok unit 4,00 0,00 0,00 0%

Pelat unit 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 %

ATAP 0,00 0,00 0,00 40% 0,32 0,00 32,00% Rusak Berat
PLAFOND 0,00 0,00 0,00 0,00 100 % 1,00 8,00%

DINDING Batu bata/Partisi 0,00 15% 0,06 0,00 0,00 0,00 6,00% 6% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 0,00 0,00 0,00 0,00 0.00 0,00%
Pintu unit 0,00 0,00 0,00 1,00 0,80 0,00 0,80%
Kusen unit 0,00 0,00 0,00 1,00 0,80 0,00 1,20%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0,00 0.00 0,00 0,00 0,00 0,00%

UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0,00%%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0,00%

Drainase Limbah ni 2 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

8 FINISHING3 Finishing Langit-langit 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Finishing Dinding % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Finishing Kusen/Pintu unit 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

48,0% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
:s330%
Ringan
SKETSA DENAH EANGUNAN Catatan Sedang :30% -45%
1. Kerusakan terbesar yang terjadi disebabkan karna kebocoran pada Berat 45%
atap
keramik penutup lantai diakibatkan TIM SURVEI:
2. Banyak terdapat pecahan pada
2m karena faktor usia yang sudah terbilang sangant lama. Petugas Survey
sekali belum tersedia
3. Penyediaan air bersih disekolah yang sama

4. Penyediaan Listrik sekolah yang sama sekali tidak berfungsi/ tidak

dapat digunakan Doindgus Teme,A.Md
Nip.19880612 201902 1 002
MENYETUJUI

1,5m Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kabupaten sumba barat daya

Rikhardus Holo Kondo SH

0,5m Pembinatama
Np.19671020 1 9Muda
9903 (VIC)
3C)

MENGETAHUI
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Sumba Barat Daya

Wilhelmus Woda Lado ST

Pembina Utama Muda ( iV/c) )

Nip.19651003 200012 1 001

Note:
Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
 DOKUMENTASI KERUSAKAN PADA WC/KM

Kondisi tampak depan dan dalam wo/km

Kondisi kerusakan pada septicktank Kondisi kerusakan pada bagian atap