FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SDN 005 LUBUK GAUNG

Nama Bangunan : BANGUNAN G (RUANG KELAS 6A, 6B)

Alamat : JL. RAYA LUBUK GAUNG

Kabupaten/Kota : Dumai Provinsi : Riau

Koordinat : 1.768789 101.350788
Luas Bangunan : 224 m2 Jumlah Lantai : 2

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 5,00 1,00 0,04 1,00 0,08 - 0,00 - 0,00 - 0,00 12%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 13,00 - 0,00 - 0,00 - 0,00 - 0,00 - 0,00 0% 12%
Lain

Pelat unit 15,00 - 0,00 - 0,00 - 0,00 - 0,00 - 0,00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0,00 5% 0,02 0,00 0,00 0,00 2,00%
Lain
4 PLAFOND % 0,00 5% 0,02 0,00 0,00 0,00 0,16%
Hitung Kerusakan Komponen
5 DINDING Batu bata/Partisi
%
0% 0,00 0,00 10% 0,06 0% 0,00 0% 0,00 6,00% 6% Lain
Kaca unit 45 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Pintu unit 4 1,00 0,05 1,00 0,10 1,00 0,15 - 0,00 - 0,00 0,30%
Kusen unit 13 1,00 0,02 1,00 0,03 1,00 0,05 - 0,00 - 0,00 0,14%
6 LANTAI Penutup Lantai % 20% 0,04 20% 0,08 20% 0,12 20% 0,16 0% 0,00 4,00%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0,00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0,00%

Drainase Limbah m1 5 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Finishing Dinding % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Finishing Kusen/Pintu unit 13 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
24,6% Rusak Ringan
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(…………………………………………….)

PETUGAS SURVEI 2

(…………………………………………….)

PETUGAS SURVEI 3

(…………………………………………….)