Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMPN 16 TANJUNG JABUNG TIMUR
NPSN : 10504182

Nama Bangunan : Mushollah

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Parit 9 Desa Sungai Tering, SUNGAI TERING, Kec. Nipah Panjang, Kab. Tanjung Jabung Timur

Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Timur Provinsi : Jambi

Koordinat : -1.1233066,104.1444784,17z

Luas Bangunan : 52 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

Balok unit 8,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

3 ATAP % 0,00 0,00 0,00 80% 0,64 0,00 64,00% Rusak Berat

4 PLAFOND % 0,00 0,00 0,00 80% 0,64 0,00 5,12%

DINDING Batu bata/Partisi 0,00 0,00 20% 0,12 0,00 0,00 12,00% 12% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 10 0,00 0,00 20,00 1,20 0,00 0,00 1,50%
Pintu unit 2 0,00 10,00 2,00 0,00 0,00 0,00 2,00%
Kusen unit 5 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0,00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0,00%

Drainase Limbah m1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%


8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0,00 0,00 0,00 80% 0,64 0,00 2,56%
Finishing Dinding % 0,00 0,00 0,00 80% 0,64 0,00 4,48%
Finishing Kusen/Pintu unit 5 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

91,7% Rusak Berat


Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEI

SUDIRMAN, ST TIM SURVEI :


NIP.19690805 200604
Petugas1 003
Survey

SAHERMAN, S.Pd
NIP.19630713 198301 1 002

(.................................................)
MENYETUJUI
Kepala Dinas Pendidikan
MENYETUJUI
Kab. Tanjung Jabung Timur
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
Drs. JUNAEDI RAHMAD, MH
NIP.19690103 199003 1 004
MENGETAHUI
Kepala Dinas Perumahan dan
(.................................................)
Permukiman Rakyat
Kab. Tanjung Jabung Timur
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

Drs. ADIL P. ARITONANG


Penata Utama Madya (IV.c)
NIP.19680831 198810 1 001
(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung

Anda mungkin juga menyukai