FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMAN 1 BATU SOPANG
NPSN : 30400182

Nama Bangunan : Rehabilitasi rumah dinas guru dengan tingkat kerusakan minimal sedang beserta perabotnya

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jalan Negara Km. 144

Kabupaten/Kota : Kabupaten Paser Provinsi : Kalimantan Timur

Koordinat :

Luas Bangunan : 108 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 2.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 2.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 2.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0.00 0.00 30% 0.18 0.00 0.00 18.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0.00 0.00 30% 0.18 0.00 0.00 1.44%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 20% 0.12 0.00 0.00 12.00% 12% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 8 0.00 0.00 10.00 0.75 0.00 0.00 0.94%
Pintu unit 4 0.00 0.00 20.00 3.00 0.00 0.00 3.00%
Kusen unit 8 0.00 0.00 20.00 1.50 0.00 0.00 2.25%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 10% 0.04 0.00 0.00 0.00 0.40%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 10% 0.06 0.00 0.00 0.24%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 10% 0.06 0.00 0.00 0.42%
Finishing Kusen/Pintu unit 2 0.00 0.80 0.16 0.00 0.00 0.00 0.64%

39.3% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

( Kusnianto, S. Pd., MM )

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung