:
Nama Sekolah UPT SMP Negeri 9
NPSN : 20534778
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 12.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
3 ATAP % 0.00 20% 0.08 0.00 0.00 0.00 8.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 50% 0.30 0.00 0.00 30.00% 30% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 10 0.00 0.00 0.00 2.00 0.16 0.00 0.20%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 4 0.00 0.00 0.00 1.00 0.20 0.00 0.30%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)