Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMPN SATAP 7 TANJUNG JABUNG TIMUR
NPSN : 10505279

Nama Bangunan : Ruang Perpustakaan

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jalan Lintas Sadu Desa Sungai Sayang

Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Timur Provinsi : Jambi

Koordinat : 0°57'3747"S 183°40'08.3"E

Luas Bangunan : 80 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

Balok unit 8,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

3 ATAP % 20% 0,04 60% 0,24 15% 0,09 0,00 0,00 37,00% Rusak Berat

4 PLAFOND % 30% 0,06 40% 0,16 30% 0,18 0,00 0,00 3,20%

DINDING Batu bata/Partisi 70% 0,14 30% 0,12 0,00 0,00 0,00 26,00% 26% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 10 10,00 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 0,25%
Pintu unit 5 3,00 0,12 2,00 0,16 0,00 0,00 0,00 0,28%
Kusen unit 6 6,00 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 0,30%
6 LANTAI Penutup Lantai % 100% 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 2,00%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0,00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0,00%

Drainase Limbah m1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%


8 FINISHING Finishing Langit-langit % 20% 0,04 65% 0,26 15% 0,09 0,00 0,00 1,56%
Finishing Dinding % 70% 0,14 30% 0,12 0,00 0,00 0,00 1,82%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 90,00 3,00 10,00 0,67 0,00 0,00 0,00 14,67%

87,1% Rusak Berat


Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEI

SUDIRMAN, ST
TIM SURVEI :
NIP.19690805 200604 1 003
Petugas Survey

SAHERMAN, S.Pd
NIP.19630713 198301 1 002

MENYETUJUI
(.................................................)
Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Tanjung Jabung Timur
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
Drs. JUNAEDI RAHMAD, MH
NIP.19690103 199003 1 004
MENGETAHUI
Kepala Dinas Perumahan dan
Permukiman Rakyat
(.................................................)
Kab. Tanjung Jabung Timur
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
Drs. ADIL P. ARITONANG
Penata Utama Madya (IV.c)
NIP.19680831 198810 1 001

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung

Anda mungkin juga menyukai