FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : TKN BUNGOENG SEULANG

NPSN :
Nama Bangunan : Bangunan 1
NUP (No Urut Perolehan) :
Alamat : Jl. Seunoeng Gp. Geunteng
Kabupaten/Kota : Pidie Jaya Provinsi : Aceh
Koordinat :
Luas Bangunan : 42 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.50 0.05 0.00 5%

Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.50 0.05 0.00 5% 20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.50 0.10 0.00 10%

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 20% 0.20 20.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 15% 0.15 1.20%

5 DINDING Batu bata/Partisi % 0.00 0.00 0.00 0.00 1% 0.01 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Kaca unit 4 0.00 0.00 0.00 0.00 3.00 0.75 0.94%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 4.00 2.00 2.00%
Kusen unit 6 0.00 0.00 0.00 0.00 5.00 0.83 1.25%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 6% 0.06 0.60%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi shortage, sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya 2.00%
instalasi baru

Bagian-bagian kecil pemipaan bocor, motor pompa terbakar, keran-keran kecil rusak,
Instalasi Air estimasi 0.60%
sehingga biaya perbaikan antara 1-10% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 5% 0.05 0.20%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 5% 0.05 0.35%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 0.00 0.00 0.00 0.00 5.00 0.83 3.33%
53.5% Rusak Berat

Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
 TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung