FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD NEGERI CIPARAY
NPSN : 20202942
Nama Bangunan : BANGUNAN ATAS
NUP (No Urut Perolehan) :
Alamat : Jl. Raya Ciparay RT. 003 RW. 005 Desa Ciparay Kecamatan Jampangkulon
Kabupaten/Kota : Sukabumi Provinsi : Jawa Barat
Koordinat :
Luas Bangunan : 661.5 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan merata pada seluruh struktur bangunan 20% Hitung Ke

2 STRUKTUR Kolom unit 38.00 0.00 0.00 2.4 0.04 0.00 0.00 4%

Balok unit 38.00 0.00 0.00 2.4 0.04 0.00 0.00 4% 8%

Pelat unit 1.00 - 0 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0%

3 ATAP % 0.00 0.00 9.5% 0.06 0.00 0.00 5.70%

PLAFOND 0.00 0.00 0.2% 0.00 0.00 0.00 0.01%

4 %
DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 10% 0.06 0.00 0.00 6.00% 6%
5 % 100
Kaca unit 72 0.00 0.00 14 0.12 0.00 0.00 0.15%
Pintu unit 15 0.00 0.00 3 0.12 0.00 0.00 0.12%
Kusen unit 87 0.00 0.00 17 0.12 0.00 0.00 0.18%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
 Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi instalasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya 1.00%
perbaikan kurang dari 5% dari biaya instalasi baru

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100 0.00 0.00 16% 0.10 0.00 0.00 0.38%
Finishing Dinding % 100 0.00 0.00 22% 0.13 0.00 0.00 0.92%
Finishing Kusen/Pintu unit 87 0.00 0.00 20 0.14 0.00 0.00 0.55%
42.6%

Tingkat Kerusaka
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

- Warna Kuning Rusak Sedang

TIM S

Petug

(Agus Ar

MEN
 Kepala Dinas Pend

(Mohammad
NIP. 196303
MENG
Kepala Bidang P
Perumahan dan Kawasan

(SAM
Note : NIP. 196604
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
TINGKAT KERUSAKAN

(11)

Hitung Kerusakan Komponen Lain

Hitung Kerusakan Komponen Lain

Hitung Kerusakan Komponen Lain

Hitung Kerusakan Komponen Lain

 Rusak Sedang

Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :

Petugas Survey

(Agus Ardiansyah,ST)

MENYETUJUI
 Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sukabumi

(Mohammad Solihin,M.M.Pd)
NIP. 19630305 198512 1 002
MENGETAHUI
Kepala Bidang Penataan Bangunan
Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab.Sukabumi

(SAMBAS,SE)
NIP. 196604171993031008