FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SDN Kandang Panjang 10
NPSN : 20329432

Nama Bangunan : Bangunan Kelas 4B, R. Kelas 3A, R. Kelas 3B, R. Kelas 2B, R. Kelas 2A

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Apollo No. 55 Pekalongan

Kabupaten/Kota : Kota Provinsi : Provinsi JawaTengah

Koordinat :

Luas Bangunan : 287 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 16.00 2.00 0.03 2.00 0.05 2.00 0.08 2.00 0.10 2.00 0.13 38%

Balok unit 16.00 1.00 0.01 1.00 0.03 1.00 0.04 1.00 0.05 1.00 0.06 19% 75% Rusak Berat

Pelat unit 16.00 1.00 0.01 1.00 0.03 1.00 0.04 1.00 0.05 1.00 0.06 19%

3 ATAP % 10% 0.02 10% 0.04 10% 0.06 10% 0.08 10% 0.10 30.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 10% 0.02 10% 0.04 10% 0.06 10% 0.08 10% 0.10 2.40%

DINDING Batu bata/Partisi 10% 0.02 10% 0.04 10% 0.06 10% 0.08 10% 0.10 30.00% 30% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 20 10.00 0.10 10.00 0.20 10.00 0.30 10.00 0.40 10.00 0.50 1.88%
Pintu unit 5 20.00 0.80 20.00 1.60 20.00 2.40 20.00 3.20 20.00 4.00 12.00%
Kusen unit 6 25.00 0.83 25.00 1.67 25.00 2.50 25.00 3.33 25.00 4.17 18.75%
6 LANTAI Penutup Lantai % 25% 0.05 25% 0.10 25% 0.15 25% 0.20 25% 0.25 7.50%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 10.00 2.00 10.00 4.00 10.00 6.00 10.00 8.00 10.00 10.00 45.00%
8 FINISHING Finishing Langit-langit % 10% 0.02 10% 0.04 10% 0.06 10% 0.08 10% 0.10 1.20%
Finishing Dinding % 10% 0.02 10% 0.04 10% 0.06 10% 0.08 10% 0.10 2.10%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 10.00 0.33 10.00 0.67 10.00 1.00 10.00 1.33 10.00 1.67 20.00%
245.8% Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
Ketinggian Bangunan 2 meter, perlu peninggian bangunan atap
genteng, tingkat kerusakan 30%, plafon eternit berlubang dan warna
kusam, kusen pintu dan jendela keropos TIM SURVEI :
Petugas Survey

(Dzikria)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)