FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMA Negeri 7 Maluku Tengah
NPSN :

Nama Bangunan : Gedung Induk

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Waisisil - Saparua

Kabupaten/Kota : Maluku Tengah Provinsi : Maluku

Koordinat :

Luas Bangunan : 720 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 82.00 5.00 0.01 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 1%

Balok unit 30.00 3.00 0.02 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 2% 3% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 10% 0.04 0% 0.00 20% 0.16 0.00 20.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 60% 0.12 15% 0.06 10% 0.06 5% 0.04 0.00 2.24%

DINDING Batu bata/Partisi 25% 0.05 5% 0.02 0.00 0.00 0.00 7.00% 7% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 135 25.00 0.04 5.00 0.01 5.00 0.02 0.00 0.00 0.09%
Pintu unit 12 2.00 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 0.03%
Kusen unit 45 10.00 0.04 0.00 0.00 0.00 0.00 0.07%
6 LANTAI Penutup Lantai % 25% 0.05 10% 0.04 10% 0.06 5% 0.04 0.00 1.90%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya 1.00%
instalasi baru

estimasi Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak, 0.30%
Instalasi Air
sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 60 5.00 0.02 10.00 0.07 10.00 0.10 0.00 0.00 0.28%
8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 25% 0.15 0.00 0.00 0.60%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 20% 0.12 0.00 0.00 0.84%
Finishing Kusen/Pintu unit 45 0.00 0.00 10.00 0.13 0.00 0.00 0.53%
38.1% Rusak Sedang
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

HASAN FIRDAUSI, ST

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMA Negeri 7 Maluku Tengah
NPSN :

Nama Bangunan : Gedung Ruang Kelas A

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Waisisil - Saparua

Kabupaten/Kota : Maluku Tengah Provinsi : Maluku

Koordinat :

Luas Bangunan : 400 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 54.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0%

Balok unit 16.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0%

3 ATAP % 15% 0.03 10% 0.04 0.00 0.00 0.00 7.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 15% 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 0.24%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0.00 15% 0.09 0.00 0.00 10.00% 10% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 75 2.00 0.01 10.00 0.05 0.00 0.00 0.00 0.07%
Pintu unit 5 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 30 5.00 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 0.05%
6 LANTAI Penutup Lantai % 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.10%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya 1.00%
instalasi baru

estimasi Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak, 0.30%
Instalasi Air
sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 20 10.00 0.10 10.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.45%
8 FINISHING Finishing Langit-langit % 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.04%
Finishing Dinding % 5% 0.01 0.00 5% 0.03 0.00 0.00 0.28%
Finishing Kusen/Pintu unit 20 5.00 0.05 0.00 0.00 0.00 0.00 0.20%
19.7% Rusak Ringan
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

HASAN FIRDAUSI, ST

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMA Negeri 7 Maluku Tengah
NPSN :

Nama Bangunan : Gedung Ketrampilan

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Waisisil - Saparua

Kabupaten/Kota : Maluku Tengah Provinsi : Maluku

Koordinat :

Luas Bangunan : 160 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0%

Balok unit 6.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0%

3 ATAP % 15% 0.03 10% 0.04 5% 0.03 0.00 0.00 10.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 10% 0.02 0.00 5% 0.03 5% 0.04 0.00 0.72%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0.00 15% 0.09 0.00 0.00 10.00% 10% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 2.00 0.01 5.00 0.07 0.00 10.00 0.27 0.00 0.43%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 12 5.00 0.08 0.00 0.00 0.00 0.00 0.13%
6 LANTAI Penutup Lantai % 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.10%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya 1.00%
instalasi baru

estimasi Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak, 0.30%
Instalasi Air
sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 15 5.00 0.07 10.00 0.27 0.00 0.00 0.00 0.50%
8 FINISHING Finishing Langit-langit % 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.04%
Finishing Dinding % 5% 0.01 0.00 5% 0.03 0.00 0.00 0.28%
Finishing Kusen/Pintu unit 20 5.00 0.05 0.00 0.00 0.00 0.00 0.20%
23.7% Rusak Ringan
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

HASAN FIRDAUSI, ST

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMA Negeri 7 Maluku Tengah
NPSN :

Nama Bangunan : Gedung Induk

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Waisisil - Saparua

Kabupaten/Kota : Maluku Tengah Provinsi : Maluku

Koordinat :

Luas Bangunan : 240 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 20.00 2.00 0.02 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 2%

Balok unit 10.00 2.00 0.04 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 4% 6% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0%

3 ATAP % 5% 0.01 10% 0.04 15% 0.09 0.00 0.00 14.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 5% 0.01 0.00 5% 0.03 15% 0.12 0.00 1.28%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0.00 5% 0.03 0.00 0.00 4.00% 4% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 35 2.00 0.01 5.00 0.06 0.00 0.00 0.00 0.09%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 20 5.00 0.05 0.00 0.00 0.00 0.00 0.08%
6 LANTAI Penutup Lantai % 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.10%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya 1.00%
instalasi baru

estimasi Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak, 0.30%
Instalasi Air
sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 15 5.00 0.07 10.00 0.27 0.00 0.00 0.00 0.50%
8 FINISHING Finishing Langit-langit % 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.04%
Finishing Dinding % 5% 0.01 0.00 5% 0.03 0.00 0.00 0.28%
Finishing Kusen/Pintu unit 20 5.00 0.05 0.00 0.00 0.00 0.00 0.20%
27.9% Rusak Ringan
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

HASAN FIRDAUSI, ST

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMA Negeri 7 Maluku Tengah
NPSN :

Nama Bangunan : Gedung Induk

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Waisisil - Saparua

Kabupaten/Kota : Maluku Tengah Provinsi : Maluku

Koordinat :

Luas Bangunan : 240 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 20.00 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0%

Balok unit 10.00 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0%

3 ATAP % 5% 0.01 0.00 15% 0.09 0.00 0.00 10.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 5% 0.01 0.00 5% 0.03 17% 0.14 0.00 1.41%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 35 2.00 0.01 5.00 0.06 5.00 0.09 0.00 0.00 0.19%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 20 2.00 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 0.03%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya 1.00%
instalasi baru

estimasi Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak, 0.30%
Instalasi Air
sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 15 5.00 0.07 5.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.30%
8 FINISHING Finishing Langit-langit % 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.04%
Finishing Dinding % 5% 0.01 0.00 5% 0.03 0.00 0.00 0.28%
Finishing Kusen/Pintu unit 20 5.00 0.05 0.00 0.00 0.00 0.00 0.20%
14.8% Rusak Ringan
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

HASAN FIRDAUSI, ST

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMA Negeri 7 Maluku Tengah
NPSN :

Nama Bangunan : Gedung Induk

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Waisisil - Saparua

Kabupaten/Kota : Maluku Tengah Provinsi : Maluku

Koordinat :

Luas Bangunan : 240 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 20.00 5.00 0.05 - 0.00 4.00 0.12 - 0.00 - 0.00 17%

Balok unit 10.00 5.00 0.10 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 10% 27% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0%

3 ATAP % 5% 0.01 5% 0.02 0.00 0.00 0.00 3.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 5% 0.01 0.00 5% 0.03 2% 0.02 0.00 0.45%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 35 0.00 5.00 0.06 10.00 0.17 0.00 0.00 0.29%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 20 2.00 0.02 5.00 0.10 0.00 0.00 0.00 0.18%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya 1.00%
instalasi baru

estimasi Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak, 0.30%
Instalasi Air
sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 15 5.00 0.07 5.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.30%
8 FINISHING Finishing Langit-langit % 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.04%
Finishing Dinding % 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.07%
Finishing Kusen/Pintu unit 20 5.00 0.05 0.00 0.00 0.00 0.00 0.20%
33.8% Rusak Sedang
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

HASAN FIRDAUSI, ST

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMA Negeri 4 Maluku Tengah
NPSN : 60100161

Nama Bangunan : Ruang Belajar A

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Banda No.28 Masohi

Kabupaten/Kota : Maluku Tengah Provinsi : Maluku

Koordinat :

Luas Bangunan : 240 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 34.00 5.00 0.03 0.00 4.00 0.07 0.00 0.00 10%

Balok unit 16.00 5.00 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 6% 16% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 5% 0.01 10% 0.04 25% 0.15 0.00 0.00 20.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 5% 0.01 5% 0.02 15% 0.09 5% 0.04 0.00 1.28%

DINDING Batu bata/Partisi 10% 0.02 5% 0.02 0.00 0.00 0.00 4.00% 4% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 45 0.00 5.00 0.04 0.00 0.00 0.00 0.06%
Pintu unit 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya 1.00%
instalasi baru

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 35 5.00 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 0.04%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.04%
Finishing Dinding % 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.07%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 10.00 0.11 0.00 0.00 0.00 0.00 0.44%
43.2% Rusak Sedang
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

HASAN FIRDAUSI, ST

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMA Negeri 4 Maluku Tengah
NPSN : 60100161

Nama Bangunan : Ruang Belajar B

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Banda No.28 Masohi

Kabupaten/Kota : Maluku Tengah Provinsi : Maluku

Koordinat :

Luas Bangunan : 240 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 34.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 16.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 5% 0.01 5% 0.02 5% 0.03 0.00 0.00 6.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 5% 0.01 5% 0.02 10% 0.06 0.00 0.00 0.72%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 2% 0.01 0.00 0.00 0.00 1.80% 2% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 45 5.00 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 0.03%
Pintu unit 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 18 2.00 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 0.03%
6 LANTAI Penutup Lantai % 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.10%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya 1.00%
instalasi baru

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 35 10.00 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.09%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.04%
Finishing Dinding % 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.07%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 5.00 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.22%
10.1% Rusak Ringan
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

HASAN FIRDAUSI, ST

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMA Negeri 4 Maluku Tengah
NPSN : 60100161

Nama Bangunan : Ruang Belajar

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Banda No.28 Masohi

Kabupaten/Kota : Maluku Tengah Provinsi : Maluku

Koordinat :

Luas Bangunan : 240 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Pelat unit #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Pintu unit #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Kusen unit #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)