FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SDN Batu Laki
NPSN : 2021

Nama Bangunan : Bangunan Kelas 5-6, UKS, Kantor, Perpustakaan

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Batu Laki

Kabupaten/Kota : HULU SUNGAI SELATAN Provinsi : KALIMANTAN SELATAN

Koordinat : -2°51'30.821"S 115°17'55.88"E

Luas Bangunan : 224 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 32.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0%

Balok unit 14.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0%

3 ATAP % 10% 0.02 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 2.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
4 PLAFOND % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 50% 0.50 4.00%
5 DINDING Batu bata/Partisi % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Kaca unit 42 - 0.00 - 0.00 10.00 0.14 - 0.00 - 0.00 0.18%
Pintu unit 7 - 0.00 - 0.00 7.00 0.60 - 0.00 - 0.00 0.60%
Kusen unit 49 - 0.00 - 0.00 3.00 0.04 - 0.00 - 0.00 0.06%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 75% 0.75 7.50%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya 1.00%
instalasi baru

estimasi Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak, 0.30%
Instalasi Air
sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 - 0.00 - 0.00 1.00 0.60 - 0.00 - 0.00 0.90%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 75% 0.75 3.00%
Finishing Dinding % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 75% 0.75 5.25%
Finishing Kusen/Pintu unit 49 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 75.00 1.53 6.12%
30.9% Rusak Sedang
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

RK. VI RK. III RK. I & Toilet

Kantor UKS &V & IV II

(ANGGA ISNARREZA)

Lapangan MENYETUJUI
Perpus Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
takaan Kabupaten Hulu Sungai Selatan

(HJ.SITI ERMA S.Sos, M.AP)

MENGETAHUI
Dinas PUPR Kab. Hulu Sungai Selatan

(MUHAMMAD ARIS A, ST., MT)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)