FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SDN277/VI TANJUNG BENUANG II

Nama Bangunan : RUANG KELAS

Alamat : Jl. Poros Desa Tanjung Benuang

Kabupaten/Kota : Kabupaten Merangin Provinsi : Provinsi Jambi

Koordinat : -2.2382,102.3787

Luas Bangunan : 203 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Lain

Pelat unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 20% 0.12 0.00 0.00 12.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 40% 0.24 0.00 0.00 1.92%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 45% 0.27 0.00 0.00 27.00% 27% Hitung Kerusakan Komponen
5 % Lain
Kaca unit 39 0.00 0.00 0.00 27.00 0.55 0.00 0.69%
Pintu unit 6 0.00 0.00 0.00 6.00 0.80 0.00 0.80%
Kusen unit 26 0.00 0.00 0.00 4.00 0.12 0.00 0.18%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 25% 0.15 0.00 0.00 1.50%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 5 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 30% 0.18 0.00 0.00 0.72%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 40% 0.24 0.00 0.00 1.68%
Finishing Kusen/Pintu unit 26 0.00 0.00 4.00 0.09 0.00 0.00 0.37%

46.9% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(MANSHUR HIDAYAT S.Pd)

PETUGAS SURVEI 2

NASUTION,S.Pd,ME

PETUGAS SURVEI 3

…...................................
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)