FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMPN 1 MONTONG GADING
NPSN : 50202520
Nama Bangunan : BANGUNAN I

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat :

Kabupaten/Kota : Lombok Timur Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Koordinat :

Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 6 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
0.0% Tidak Ada Kerusakan

SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan

 TIM SURVEI :
Petugas Survey

SURYAWAN AFANDI, ST.

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

ACHMAD DEWANTO HADI, ST., MT.

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

SURYAWAN AFANDI, ST.

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMPN 1 MONTONG GADING
NPSN : 50202520
Nama Bangunan : BANGUNAN II

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : MONTONG BETOK KECAMATAN MONTONG GADING

Lintang : -8.6055
Kabupaten/Kota : Lombok
Bujur : Timur
116.4015 Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Koordinat :

Luas Bangunan : 168 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 21.00 0.50 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 7.00 0.50 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 1% 4% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4.00 0.50 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 3%

3 ATAP % 0% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 25% 0.05 0.00 0.00 0.00 0.00 0.40%

DINDING Batu bata/Partisi 40% 0.08 0.00 0.00 0.00 0.00 8.00% 8% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 18 50.00 0.56 0.00 0.00 0.00 0.00 0.69%
Pintu unit 2 80.00 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 8.00%
Kusen unit 6 80.00 2.67 0.00 0.00 0.00 0.00 4.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya 1.00%
instalasi baru

Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak,
Instalasi Air estimasi 0.30%
sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 4.00 0.80 0.00 0.00 0.00 0.00 1.20%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 40% 0.08 0.00 0.00 0.00 0.00 0.32%
Finishing Dinding % 40% 0.08 0.00 0.00 0.00 0.00 0.56%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 1.00 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 0.13%
29.0% Rusak Ringan

Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
 TIM SURVEI :
Petugas Survey

SURYAWAN AFANDI, ST.

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

ACHMAD DEWANTO HADI, ST., MT.

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

SURYAWAN AFANDI, ST.

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMPN 1 MONTONG GADING
NPSN : 50202520
Nama Bangunan : RUMAH DINAS

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : MONTONG BETOK KECAMATAN MONTONG GADING

Lintang : -8.6055
Kabupaten/Kota : Lombok
Bujur : Timur
116.4015 Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Koordinat :

Luas Bangunan : 36 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 10.00 0.25 0.00 0.00 0.00 0.00 25%

Balok unit 8.00 5.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.00 13% 113% Rusak Berat

Pelat unit 4.00 15.00 0.75 0.00 0.00 0.00 0.00 75%

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 6 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
152.5% Rusak Berat

Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
 TIM SURVEI :

SURYAWAN AFANDI, ST.

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

ACHMAD DEWANTO HADI, ST., MT.

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

SURYAWAN AFANDI, ST.

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
 Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI

SURYAWAN AFANDI, ST.

MENYETUJUI
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lombok Timur

ACHMAD DEWANTO HADI, ST., MT.

NIP. 19671202 199503 1 002

Mengetahui
An. Kepala Dinas PUPR Kabupaten Lombok Timur
Kepala Bidang Cipta Karya

INDAR JAYA KUSUMA, S.IP.

NIP. 19830109 200212 1 003
Kerusakan
%
% - 45%
%

SURVEI

N AFANDI, ST.

YETUJUI
dikan dan Kebudayaan
Lombok Timur

NTO HADI, ST., MT.

02 199503 1 002

getahui
Kabupaten Lombok Timur
ng Cipta Karya

KUSUMA, S.IP.
09 200212 1 003
 Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI

SURYAWAN AFANDI, ST.

MENYETUJUI
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lombok Timur

ACHMAD DEWANTO HADI, ST., MT.

NIP. 19671202 199503 1 002

Mengetahui
An. Kepala Dinas PUPR Kabupaten Lombok Timur
Kepala Bidang Cipta Karya

INDAR JAYA KUSUMA, S.IP.

NIP. 19830109 200212 1 003
Kerusakan
%
% - 45%
%

SURVEI

N AFANDI, ST.

YETUJUI
dikan dan Kebudayaan
Lombok Timur

NTO HADI, ST., MT.

02 199503 1 002

getahui
Kabupaten Lombok Timur
ng Cipta Karya

KUSUMA, S.IP.
09 200212 1 003