FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah
NPSN :

Nama Bangunan : Rumah Dinas Kepala Sekolah

NUP (No Urut Perolehan) : 1

Alamat :

Kabupaten/Kota : Provinsi :

Koordinat :

Luas Bangunan : 36 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Penurunan > 1/250 L sehingga menimbulkan kerusakan struktur atasnya. Tanah 60%
1 PONDASI Pondasi estimasi Rusak Berat
di sekeliling bangunan naik

2 STRUKTUR Kolom unit 34.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 7.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 6.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 5 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
60.0% Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

( ………………………………... )
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah
NPSN :

Nama Bangunan :

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat :

Kabupaten/Kota : Provinsi : Sumatera Selatan

Koordinat :

Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 34.00 2.00 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 1%

Balok unit 7.00 1.00 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 3% 4% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 6.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 10% 0.02 10% 0.04 15% 0.09 10% 0.08 0.00 23.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 20% 0.04 10% 0.04 20% 0.12 10% 0.08 0.00 2.24%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 45 0.00 3.00 0.03 0.00 0.00 0.00 0.03%
Pintu unit 8 2.00 0.05 4.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.25%
Kusen unit 15 2.00 0.03 3.00 0.08 1.00 0.04 0.00 0.00 0.22%
6 LANTAI Penutup Lantai % 10% 0.02 20% 0.08 30% 0.18 0.00 0.00 2.80%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 78 10.00 0.03 10.00 0.05 29.00 0.22 0.00 0.00 0.45%
8 FINISHING Finishing Langit-langit % 20% 0.04 10% 0.04 10% 0.06 10% 0.08 0.00 0.88%
Finishing Dinding % 20% 0.04 20% 0.08 10% 0.06 0.00 0.00 1.26%
Finishing Kusen/Pintu unit 15 10.00 0.13 20.00 0.53 10.00 0.40 0.00 0.00 4.27%
40.4% Rusak Sedang
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

( …………………………………..)
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah
NPSN :

Nama Bangunan :

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat :

Kabupaten/Kota : Provinsi :

Koordinat :

Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 34.00 8.00 0.05 2.00 0.02 0.00 0.00 0.00 7%

Balok unit 7.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 7% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 6.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 20% 0.04 10% 0.04 10% 0.06 10% 0.08 0.00 22.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 20% 0.04 20% 0.08 15% 0.09 15% 0.12 0.00 2.64%

DINDING Batu bata/Partisi 10% 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 2.00% 2% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 45 0.00 12.00 0.11 0.00 0.00 0.00 0.13%
Pintu unit 6 0.00 3.00 0.20 3.00 0.30 0.00 0.00 0.50%
Kusen unit 15 5.00 0.07 5.00 0.13 5.00 0.20 0.00 0.00 0.60%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 78 29.00 0.07 20.00 0.10 29.00 0.22 0.00 0.00 0.60%
8 FINISHING Finishing Langit-langit % 20% 0.04 10% 0.04 40% 0.24 10% 0.08 0.00 1.60%
Finishing Dinding % 20% 0.04 30% 0.12 30% 0.18 0.00 0.00 2.38%
Finishing Kusen/Pintu unit 15 25.00 0.33 40.00 1.07 10.00 0.40 0.00 0.00 7.20%
46.7% Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

( …………………………………... )
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
 Kerusakan listrik
Tidak ada kerusakan 0
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage, sebagian kecil
1 armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya instalasi baru 0.2
Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage, sehingga
2 armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru 0.4
Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage, sehingga
3 armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya instalasi baru, 0.6
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage, sebagian besar
4 armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru 0.8
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage, seluruh armature
5 rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru 1

kerusakan struktur
Tidak ada kerusakan 0
1 Penurunan merata pada seluruh struktur bangunan 0.2
2 Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 0.4
3 Penurunan > 1/250 L sehingga menimbulkan kerusakan struktur atasnya. Tanah di sekeliling bangunan naik 0.6
4 Bangunan miring secara kasat mata, Lantai dasar naik/menggelembung 0.8
5 Pondasi patah, bergeser akibat longsor, struktur atas menjadi rusak 1

kerusakan air bersih

tidak ada kerusakan 0
Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak, sehingga biaya
1 perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru 0.2
Bagian-bagian kecil pemipaan bocor, motor pompa terbakar, keran-keran kecil rusak, sehingga biaya
2 perbaikan antara 1-10% dari biaya instalasi baru 0.4
Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya antara 10-25 % dari
3 biaya instalasi baru 0.6
Sebagian besar pompa, sebagian besar motor terbakar, pipa utama bocor namun ditempat terbuka,
4 beberapa keran tidak befungsi, sehingga biaya perbaikan 25- 50 % dari biaya instalasi baru 0.8
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa bocor, keran-
5 keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan perkiraan biaya lebih dari 50%
dari biaya instalasi baru 1
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...................................... ........................................

FORMULIR II
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :

TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................

Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)