BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

Jl. LET. JEND. SOETOYO 12, JAKARTA 13640

INTASI INDUK : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN PANDEGLANG

PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN : PANDEGLANG
UNIT KERJA : SDN SUKADAME 2
PEMBAYARAN : DPKPA
BUP : 01-11-2021
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK

A. NAMA : JEHA SASMITA NO NAMA TGL. LAHIR STATUS ANAK KETERANGAN
B. NIP : 1961110519861011002 1 TB RESTU SASMITA 08-02-2002 AK -
C. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pandeglang, 05-11-1961 2 TB DAFA SASMITA 04-10-2010 AK
D. JABATAN : Guru Kelas 3
E. PANGKAT GOL/RUANG : Pembina IV/a
F. GAJIH POKO TERAKHIR : 4.699.300,-
G. MASA KERJA GOL : 28 Tahun 00 Bulan
H. MASA KERJA PENSIUN :
I. MASA KERJA SEBELUM 3. ALAMAT
DIANGKAT SEBAGAI PNS : 01-10-1986
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : SPG Tahun 1984 A. ALAMAT SEKARANG : Kp. Ciupas Rt.001 Rw.008 Desa Sukadame Kec. Pagelaran
PENGANGKATAN PERTAMA : KECAMATAN : Pagelaran KAB. PANDEGLANG PROPINSI : BANTEN
K. MULAI MASUK PNS : 01-10-1986 KODE POS : 42265

2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SEKARANG : Kp. Ciupas Rt.001 Rw.008 Desa Sukadame Kec. Pagelaran
A. NAMA ISTRI /SUAMI KECAMATAN : Labuan KAB. PANDEGLANG PROPINSI : BANTEN
NO NAMA TGL. LAHIR TGL. KAWIN ISTRI KE KET KODE POS : 42265
1. NINGSIH 06-07-1975 05-06-2001 2 alm
2. 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
3.
4.

MENGETAHUI : Pandeglang, 05 Mei 2021

PEJABAT KEPEGAWAIAN INTANSI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

HADI, S.Pd JEHA SASMITA

NIP. 196312121986101005 NIP.1961110519861011002
OETOYO 12, JAKARTA 13640

CP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

 Pandeglang, 05 Mei 2021
Kepada.
Yth. : Ibu Bupati Pandeglang
Melalui Kepala Badan
Kepegawaian dan Diklat
Kab. Pandeglang
di -
PANDEGLANG

1 YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI SAYA :

a. Nama : JEHA SASMITA
b. NIP : 1961110519861011002/ 131503498
c Pangkat dan golongan ruang : Pembina IV/a
d Jabatan : Guru Kelas
f. Unit organisasi : SDN SUKADAME 2
g. Alamat rumah sekarang : Kp. Ciupas Rt.001 Rw.008 Desa Sukadame Kec. Pagelaran
h. Alamat rumah sesudah pensiun : Kp. Ciupas Rt.001 Rw.008 Desa Sukadame Kec. Pagelaran

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai pegawai negeri sipil dengan
hak pensiun terhitung ahir bulan : 01-11-2021
Karena : Masa Batas Usia Pensiun

2 Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

1. Surat pernyataan tidak pernah di pidana atau pernah di pidana
2. Surat pernyataan tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat berat atau sedang
dalam satu tahun terakhir
3. Surat permohonan hak pensiun PNS
4. Data perorangan calon penerima pensiun ( DPCP)
5. Salinan/fotocopy sah keputusan dalam pangkat terakhir
6 Salinan/fotocopy sah keputusan pengangkatan pertama sebagai CPNS/PNS
7 Salinan/fotocopy sah surat pemberitahuan kenaikan gajih berkala terakhir
8 Salinan/fotocopy surat nikah yang telah di legalisir oleh kepala kantor urusan agama setempat
9 Daftar susunan keluarga yang disahkan oleh camat setempa dan Kartu Keluarga (KK)
10 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
11 Fotocopy akte / surat kenal lahir anak - anak
12 Fotocopy surat kemtian Suami/istri Jika meninggal
13 Fotocopy Surat Cerai Suami/istri jika bercerai
14 Sasaran kinerja pegawai ( SKP ) satu ( 1 ) tahun terakhir
15 Melampirkan fotocopy surat keputusan peninjauan masa kerja ( PMK ) bagi PNS yang memiliki
PMK masing - masing
16 Pas photo terbaru 3x4 sebanyak 5 lembar
3 Dengan ini saya nyatakan bahwa akan menjalankan bebas tugas / cuti besar mulai awal bulan
Desember 2021 s/d Masa Usia Pensiun / tidak akan menjalankan tugas
4 Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat di gunakan sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

JEHA SASMITA
NIP.1961110519861011002
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI SAYA :

a. Nama : JEHA SASMITA
b. NIP : 1961110519861011002/ 131503498
c Pangkat dan golongan ruang : Pembina IV/a
d Jabatan : Guru Kelas
f. Unit organisasi : SDN SUKADAME 2
g. Alamat rumah sekarang : Kp. Ciupas Rt.001 Rw.008 Desa Sukadame Kec. Pagelaran
h. Alamat rumah sesudah pensiun : Kp. Ciupas Rt.001 Rw.008 Desa Sukadame Kec. Pagelaran

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/SE TANGGAL

NO NAMA KETERANGAN
KELUARGA LAHIR KOLAH PERKAWINAN

1. JEHA SASMITA Suami 05-11-1961 PNS 05-06-2001

2. NINGSIH Istri 06-07-1975 PNS 05-06-2001 Meninggal

3. TB RESTU SASMITA Anak 08-02-2002

4. TB DAFA SASMITA Anak 04-10-2010

Pandeglang, 05 Mei 2021

Disahkan Oleh :
CAMAT Pegawai Negeri Sipil Ybs

Drs. HOLIL . MZ JEHA SASMITA

NIP . 196012101983051003 NIP.1961110519861011002
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

Nama : JEHA SASMITA

NIP : 1961110519861011002/ 131503498
Tempat tanggal Lahir : Pandeglang, 05-11-1961
Pangkat /Golongan Ruang/tmt : Pembina IV/a
Jabatan / eselon : Guru Kelas
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Intansi : KORMIN KECAMATAN PAGELARAN KABUPATEN PANDEGLANG

RIWAYAT GOL DARI TGL.BLN/TH/S/D MASA KERJA

NO KETERANGAN
KEPANGKATAN/JABATAN RUANG TGL./BLN/TH
TAHUN BULAN
1 Pengatur Muda II/a 01-10-1986 0 0 SK CPNS
2 Pengatur Muda II/a 01-01-1988 1 3 SK PNS
3 Pengatur Muda TK.I II/b 01-10-1989 3 0 SK Pangkat
4 Pengatur II/c 01-10-1992 6 0 SK Pangkat
5 Pengatur TK.I II/d 01-10-1994 8 0 SK Pangkat
6 Penata Muda III/a 01-04-1997 5 6 SK Pangkat
7 Penata Muda TK.I III/b 01-04-2000 8 6 SK Pangkat
8 Penata III/c 01-04-2003 11 6 SK Pangkat
9 Penata TK.I III/d 01-10-2005 14 0 SK Pangkat
10 Pembina IV/a 01-04-2009 17 6 SK Pangkat
11 Pembina IV/a 01-10-2019 28 0 SK KGB

JUMLAH MASA KERJA SELURUHNYA S/D 01-11-2021

Mengetahui ; Pandeglang, 05 Mei 2021

Kepala Sekolah SDN Sukadame 2 Pegawai Negeri Sipil Ybs

HADI, S.Pd JEHA SASMITA

NIP. 196312121986101005 NIP.1961110519861011002
ei 2021