SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUKAMANAH 2

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Raya Labuan KM. 04 Kp.Kaduhanjur Desa
Sukamanah Kec. Kaduhejo Kab. Pandeglang 42253.
INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kab.
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI Pandeglang
1. DATA PEGAWAI : Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kab.
Pandeglang

1. Nama Lengkap : EUIS TATI ISMIATI, S.Pd.M.Si

2. NIP : 19620612198204 2 013
3. Pangkat/Golongan(Ruang) : Pembina Utama Muda IV/c
4. Tmt. Golongan (Ruang) : 01-04-2021
5. Tempat / tanggal lahir : Pandeglang, 12-06-1962
6. Jenis kelamin**) : Perempuan
7. Agama : Islam
8. Alamat lengkap : Komplek Ciputri Indah Blok J No.08 Rt 001/Rw 005
Desa Ciputri Kecamatan Kaduhejo
Kabupaten Pandeglang.
9. T.M.T Capeg
: 01-04-1982
10. Jenis Kepegawaian **)
: PNS D II
11. Status kepegawaian **)
: Pegawai Negeri Sipil
12. Digaji menurut ( PP/ SK )
: PP. No. 15 Tahun 2019
13. Gaji Pokok
: Rp.5.431.900,-
14. Besarnya penghasilan
: Rp.5.520.400,-
15. Jabatan (Struktural/ Fungsional)
: Guru SD / Fungsional
16. Jumlah keluarga tertanggung
: 0/0/1
17. S.K. terakhir dimiliki
: SK. Golongan IV/c (00049/KEP/AA/15001/21)
18. Masa kerja golongan
: 34 Tahun 00 Bulan
19. Masa kerja keseluruhan
: 38 Tahun 06 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui/ Menyetujui Kaduhejo, 04 Januari 2022

Kabid Pembinaan Sekolah Dasar Pegawai yang bersangkutan

H. KAMIR, S.IP.M.Si EUIS TATI ISMIATI, S.Pd.M.Si

NIP. 19660302198831010 NIP. 19620612198204 2 013

Catatan :
*) Instansi induk adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUKAMANAH 2

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Raya Labuan KM. 04 Kp.Kaduhanjur Desa
Sukamanah Kec. Kaduhejo Kab. Pandeglang 42253.
INSTANSI INDUK *) : : Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kab.
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI Pandeglang
2. DATA PEGAWAI : Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kab.
Pandeglang

1. Nama Lengkap : IDA WARDANI, S.Pd.SD

2. NIP : 19641112 198630 2 010
3. Pangkat/Golongan(Ruang)
: Pembina Utama Muda IV/c
4. Tmt. Golongan (Ruang)
: 01-04-2021
5. Tempat / tanggal lahir
6. Jenis kelamin**) : Tasikmalaya, 20-11-1964
7. Agama : Perempuan
8. Alamat lengkap : Islam
: Komplek Badak Permai Blok H No.04 Rt 003/Rw 009
Desa Sukamanah Kecamatan Kaduhejo
Kabupaten Pandeglang.

9. T.M.T Capeg : 01-03-1986

10. Jenis Kepegawaian **) : PNSP dpb II
11. Status kepegawaian **) : Pegawai Negeri Sipil
12. Digaji menurut ( PP/ SK )
: PP. No. 15 Tahun 2019
13. Gaji Pokok
: Rp.5.266.100,-
14. Besarnya penghasilan
15. Jabatan (Struktural/ Fungsional) : Rp. 5.249.700
16. Jumlah keluarga tertanggung : FUNGSIONAL
17. S.K. terakhir dimiliki : 0/0/1
18. Masa kerja golongan : SK. Golongan IV/c (00032/KEP/AA/15001/21)
19. Masa kerja keseluruhan : 30 Tahun 01 Bulan
: 34 Tahun 01 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui/ Menyetujui Kaduhejo, 04 Januari 2022

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

EUIS TATI ISMIATI, S.Pd.M.Si IDA WARDANI, S.Pd.SD

NIP. 19620612198204 2 013 NIP. 19641112 198630 2 010

Catatan :
*) Instansi induk adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUKAMANAH 2

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Raya Labuan KM. 04 Kp.Kaduhanjur Desa
Sukamanah Kec. Kaduhejo Kab. Pandeglang 42253.
INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kab.
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI Pandeglang
: Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kab.
I. DATA PEGAWAI Pandeglang

1. Nama Lengkap : YAYAH ROKAYAH, S.Ag.M.Pd.I

2. NIP : 19770228 200801 2 010
3. Pangkat/Golongan(Ruang) : Pembina IV/a
4. Tmt. Golongan (Ruang) : 01-10-2019
5. Tempat / tanggal lahir : Pandeglang, 28-02-1977
6. Jenis kelamin**) : Perempuan
7. Agama : Islam
8. Alamat lengkap : Komplek Badak Permai Blok F No.28 RT 002/Rw 009
Desa Sukamanah Kecamatan Kaduhejo
Kabupaten Pandeglang.
9. T.M.T Capeg : 01-01-2008
10. Jenis Kepegawaian **) : PNS D II
11 Status kepegawaian **) : Pegawai Negeri Sipil
12 Digaji menurut ( PP/ SK ) : PP. No. 15 Tahun 2019
13 Gaji Pokok : Rp. 4.024.400,-
14 Besarnya penghasilan : Rp. 4.119.800
15. Jabatan (Struktural/ Fungsional) : Guru SD / Fungsional
16. Jumlah keluarga tertanggung : 0 /0 / 1
17. S.K. terakhir dimiliki : S.K. Berkala (822.4/2918-DIKBUD/2021)
18. Masa kerja golongan : 16 Tahun 04 Bulan
19. Masa kerja keseluruhan : 17 Tahun 07 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui/ Menyetujui Kaduhejo, 04 Januari 2022

Kepala Sekolah, Pegawai yang bersangkutan

EUIS TATI ISMIATI, S.Pd.M.Si YAYAH ROKAYAH, S.Ag.M.Pd.I

NIP. 19620612198204 2 013 NIP. 19770228 200801 2 010

Catatan :
*) Instansi induk adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUKAMANAH 2

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Raya Labuan KM. 04 Kp.Kaduhanjur Desa
Sukamanah Kec. Kaduhejo Kab. Pandeglang 42253.
INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Pandeglang
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Pandeglang

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : NUNUNG NURHAYATI, S.Pd
2. NIP : 19620106 198212 2 003
3. Pangkat/Golongan(Ruang) : Pembina TK I/IV/b
4. Tmt. Golongan (Ruang) : 01-04-2015
5. Tempat / tanggal lahir : Pandeglang, 06-01-1962
6. Jenis kelamin**) : Perempuan
7. Agama : Islam
8. Alamat lengkap : Kp. Kaduhanjur Rt 002/Rw 006
Desa Sukamanah Kecamatan Kaduhejo
Kabupaten Pandeglang.
9. T.M.T Capeg : 01-12-1982
10. Jenis Kepegawaian **) : PNS D II
11 Status kepegawaian **) : Pegawai Negeri Sipil
12 Digaji menurut ( PP/ SK ) : PP. No. 15 Tahun 2019
13 Gaji Pokok : Rp. 5.211.500,-
14 Besarnya penghasilan : Rp. 5.746.700,-
15. Jabatan (Struktural/ Fungsional) : Fungsional
16. Jumlah keluarga tertanggung : 0 /1 / 1
17. S.K. terakhir dimiliki : SK. Berkala (822.4/3391-DIKBUD/2019)
18. Masa kerja golongan : 32 Tahun 00 Bulan
19. Masa kerja keseluruhan : 39 Tahun 01 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui/ Menyetujui Kaduhejo, 04 Januari 2022

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

EUIS TATI ISMIATI, S.Pd.M.Si NUNUNG NURHAYATI, S.Pd

NIP. 19620612198204 2 013 NIP. 19620106 198212 2 003

Catatan :
*) Instansi induk adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUKAMANAH 2

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Raya Labuan KM. 04 Kp.Kaduhanjur Desa
Sukamanah Kec. Kaduhejo Kab. Pandeglang 42253.
INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kab.
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI Pandeglang
: Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kab.
Pandeglang
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : NINING RATNA NINGSIH, S.Pd.SD
2. NIP : 19650624 198603 2 020
3. Pangkat/Golongan(Ruang) : Pembina Utama Muda IV/c
4. Tmt. Golongan (Ruang) : 01-04-2015
5. Tempat / tanggal lahir : Pandeglang, 24-06-1965
6. Jenis kelamin**) : Perempuan
7. Agama : Islam
8. Alamat lengkap : Kp. Peuni Masjid Rt 003/Rw 004
Desa Ciputri Kecamatan Banjar
Kabupaten Pandeglang.
9. T.M.T Capeg : 17-02-1986
10. Jenis Kepegawaian **) : PNS D II
11 Status kepegawaian **) : Pegawai Negeri Sipil
12 Digaji menurut ( PP/ SK ) : PP. No. 15 Tahun 2019
13 Gaji Pokok : Rp. 5.266.000,-
14 Besarnya penghasilan : Rp. 5.967.000,-
15. Jabatan (Struktural/ Fungsional) : Fungsional
16. Jumlah keluarga tertanggung : 1 /1 / 3
17. S.K. terakhir dimiliki : SK Golongan IV/c ( 00099/KEP/AA/15001/21)
18. Masa kerja golongan : 24 Tahun 07 Bulan
19. Masa kerja keseluruhan : 31 Tahun 01 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui/ Menyetujui Kaduhejo, 04 Januari 2022

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

EUIS TATI ISMIATI, S.Pd.M.Si NINING RATNA NINGSIH, S.Pd.SD

NIP. 19620612198204 2 013 NIP. 19650624 198603 2 020

Catatan :
*) Instansi induk adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUKAMANAH 2

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Raya Labuan KM. 04 Kp.Kaduhanjur Desa
Sukamanah Kec. Kaduhejo Kab. Pandeglang 42253.
INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kab.
Pandeglang
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kab.
Pandeglang
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : MAMAH MUSLIMAH, S.Pd.SD
2. NIP : 196906252007012013
3. Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata III/c
4. Tmt. Golongan (Ruang) : 01-04-2019
5. Tempat / tanggal lahir : Pandeglang, 25-06-1969
6. Jenis kelamin**) : Perempuan
7. Agama : Islam
8. Alamat lengkap : Komplek Badak Permai Blok D No.34 RT 001/Rw 009
Desa Sukamanah Kecamatan Kaduhejo
Kabupaten Pandeglang.
9. T.M.T Capeg : 01-01-2007
10. Jenis Kepegawaian **) : PNS D II
11 Status kepegawaian **) : Pegawai Negeri Sipil
12 Digaji menurut ( PP/ SK ) : PP. No. 15 Tahun 2019
13 Gaji Pokok : Rp. 3.375.300,-
14 Besarnya penghasilan : Rp. 3.467.700,-
15. Jabatan (Struktural/ Fungsional) : Fungsional
16. Jumlah keluarga tertanggung : 0 /0/ 1
17. S.K. terakhir dimiliki : SK.Golongan III/c (823/KEP.1151-BKD/2019)
18. Masa kerja golongan : 10 Tahun 10 Bulan
19. Masa kerja keseluruhan : 18 Tahun 03 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui/ Menyetujui Kaduhejo, 04 Januari 2022

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

EUIS TATI ISMIATI, S.Pd.M.Si MAMAH MUSLIMAH, S.Pd.SD

NIP. 19620612198204 2 013 NIP. 196906252007012013

Catatan :
*) Instansi induk adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUKAMANAH 2

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Raya Labuan KM. 04 Kp.Kaduhanjur Desa
Sukamanah Kec. Kaduhejo Kab. Pandeglang 42253.
INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kab.
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI Pandeglang
: Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kab.
Pandeglang
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : NURHAYATI, S.Pd
2. NIP : 19770705 200801 2 010
3. Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata III/C
4. Tmt. Golongan (Ruang) : 01-04-2020
5. Tempat / tanggal lahir : Pandeglang, 05-07-1977
6. Jenis kelamin**) : Perempuan
7. Agama : Islam
8. Alamat lengkap : Komplek Ciputri Indah Blok H. No.23 Rt 001/Rw 005
Desa Ciputri Kecamatan Kaduhejo
Kabupaten Pandeglang.
9. T.M.T Capeg : 01-01-2008
10. Jenis Kepegawaian **) : PNS D II
11 Status kepegawaian **) : Pegawai Negeri Sipil
12 Digaji menurut ( PP/ SK ) : PP. No. 15 Tahun 2019
13 Gaji Pokok : Rp. 3.591.200,-
14 Besarnya penghasilan : Rp. 4.201.200,-
15. Jabatan (Struktural/ Fungsional) : Fungsional
16. Jumlah keluarga tertanggung : 1 /1 /3
17. S.K. terakhir dimiliki : SK. Berkala. (822.3.2250-DIKBUD-2021)
18. Masa kerja golongan : 10 Tahun 10 Bulan
19. Masa kerja keseluruhan : 17 Tahun 07 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui/ Menyetujui Kaduhejo, 04 Januari 2022

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

EUIS TATI ISMIATI, S.Pd.M.Si NURHAYATI, S.Pd

NIP. 19620612198204 2 013 NIP. 19770705 200801 2 010

Catatan :
*) Instansi induk adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUKAMANAH 2

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Raya Labuan KM. 04 Kp.Kaduhanjur Desa
Sukamanah Kec. Kaduhejo Kab. Pandeglang 42253.
INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab.Pandeglang
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI :Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kab.Pandeglang

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : RUSWAN
2. NIP : 19630330 198206 1 001
3. Pangkat/Golongan(Ruang) : Pengatur II/c
4. Tmt. Golongan (Ruang) : 01-10-2011
5. Tempat / tanggal lahir : Pandeglang, 30-03-1963
6. Jenis kelamin**) : Laki-laki
7. Agama : Islam
8. Alamat lengkap : Kp. Kaduhanjur Rt 002/Rw 006
Desa Sukamanah Kecamatan Kaduhejo
Kabupaten Pandeglang.
9. T.M.T Capeg : 01-06-1982
10. Jenis Kepegawaian **) : PNS D II
11 Status kepegawaian **) : Pegawai Negeri Sipil
12 Digaji menurut ( PP/ SK ) : PP. No. 15 Tahun 2019
13 Gaji Pokok : Rp. 3.553.100,-
14 Besarnya penghasilan : Rp. 4.011.800,-
15. Jabatan (Struktural/ Fungsional) : Struktural
16. Jumlah keluarga tertanggung : 1 /1 /3
17. S.K. terakhir dimiliki : SK. Berkala (822.2/2252-DIKBUD/2019)
18. Masa kerja golongan : 23 Tahun 04 Bulan
19. Masa kerja keseluruhan : 38 Tahun 07 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui/ Menyetujui Kaduhejo, 14 Januari 2021

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

EUIS TATI ISMIATI, S.Pd.M.Si RUSWAN

NIP. 19620612198204 2 013 NIP. 19630330 198206 1 001

Catatan :
*) Instansi induk adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
2. DATA KELUARGA (YANGMENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/ Suami Tempat lahir Tanggal lahir NIP/ NIK Pekerjaan Tanggal Istri/ Suami Penghasilan/ Bln
Perkawinan Ke
1 Ending Kurnaedi (Alm) Pandeglang 20-06-1950 - Wiraswasta 23-03-1992 II -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalm Daftar Gaji.
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalmdaftar gaji.

No Nama Anak Tempat lahir Tanggal lahir Status anak Dari istri/ Jenis kelamin Dapat/ tidak Sudah/ belum Masih/ Tidak Putusan
suami ke tunjangan Kawin Bekerja Sekolah/ kuliah Pengadilan
(Khusus Aa)
1 Ani Nurhayati Pandeglang 10-01-1993 AK II Perempuan Tidak Kawin - Tidak -
2 Elli Tresnawati Pandeglang 29-03-1996 AK II Perempuan Tidak Belum Bekerja Tidak -

2. DATA KELUARGA (YANGMENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
 No Nama Istri/ Suami Tempat lahir Tanggal lahir NIP/ NIK Pekerjaan Tanggal Istri/ Suami Penghasilan/ Bln
Perkawinan Ke
1 Mustandri Majalengka 01-01-1963 196301011982041004 PNS 28-03-1988 I 5.000.000,00,-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalm Daftar Gaji.
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalmdaftar gaji.

No Nama Anak Tempat lahir Tanggal lahir Status anak Dari istri/ Jenis kelamin Dapat/ tidak Sudah/ belum Masih/ Tidak Putusan
suami ke tunjangan Kawin Bekerja Sekolah/ kuliah Pengadilan
(Khusus Aa)
1 Muhamad Faisal Pandeglang 05-10-1994 AK I Laki-laki Tidak Sudah Sudah Tidak -

2. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI
Nama Istri/ Suami Tanggal Istri / Suami
No Tempat lahir Tanggal lahir NIP/ NIK Pekerjaan Penghasilan/ Bln
Perkawinan Ke
 1 Dedi Mulyadi, S.Ag.M.Sy Pandeglang 12-11-1975 197511122002121005 PNS 04-03-2002 I 7.500.000.00,-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalm Daftar Gaji.
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Sudah/ belum Putusan

Dari istri/ Dapat/ tidak Masih/ Tidak
No Nama Anak Tempat lahir Tanggal lahir Status anak Jenis kelamin Kawin Bekerja pengadilan
suami ke tunjangan Sekolah/ kuliah
(khusus Aa)
1 M. Farhan Aulia Pandeglang 26-04-2003 AK I Laki-laki Tidak Belum Belum Sekolah -
2 M. Fieza Maulana Pandeglang 15-06-2008 AK I Laki-laki Tidak Belum Belum Sekolah -

2. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI
Nama Istri/ Suami Tanggal Istri / Suami
No Tempat lahir Tanggal lahir NIP/ NIK Pekerjaan Penghasilan/ Bln
Perkawinan Ke
1 Arkan Pandeglang 04-09-1967 3601190409670001 Pengemudi 24-02-1988 2 -
 B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalm Daftar Gaji.
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Sudah/ belum Putusan

Dari istri/ Dapat/ tidak Masih/ Tidak
No Nama Anak Tempat lahir Tanggal lahir Status anak Jenis kelamin Kawin Bekerja pengadilan
suami ke tunjangan Sekolah/ kuliah
(khusus Aa)
- - - -

2. DATA KELUARGA (YANGMENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI
No Nama Istri / Suami Tempat lahir Tanggal lahir NIP/ NIK Pekerjaan Tanggal Istri / Suami Penghasilan/ Bln
Perkawinan Ke
1 Engkan Achfatoni Pandeglang 25-03-1963 - - 04-10-1984 I 3.000.000,00,-
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalm Daftar Gaji.
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalm daftar gaji.

No Nama Anak Tempat lahir Tanggal lahir Status anak Dari istri/ Jenis kelamin Dapat/ tidak Sudah/ belum Masih/ Tidak Putusan
suami ke tunjangan Kawin Bekerja Sekolah/ kuliah Pengadilan
(Khusus Aa)
1 Anton Fatoni Pandeglang 05-06-1985 AK I Laki-laki Tidak Kawin Bekerja Tidak Sekolah -
2 Andris Yanuar Pandeglang 21-01-1990 AK 1 Laki-laki Tidak Belum Bekerja Tidak Sekolah -
3 Dewi Apriani Pandeglang 21-04-1994 AK 1 Perempuan Tidak Kawin Bekerja Tidak Sekolah -
4 Eviani Nirmala Pandeglang 21-07-1999 AK 1 Perempuan Dapat Belum Belum Sekolah -

2. DATA KELUARGA (YANGMENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/ Suami Tempat lahir Tanggal lahir NIP/ NIK Pekerjaan Tanggal Istri / Suami Penghasilan/ Bln
Perkawinan Ke
1 Entong Sayuti (Alm) Pandeglang 04-06-1957 - - 09-01-1995 I -
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalm Daftar Gaji.
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalmdaftar gaji.

No Nama Anak Tempat lahir Tanggal lahir Status anak Dari istri/ Jenis kelamin Dapat/ tidak Sudah/ belum Masih/ Tidak
suami ke tunjangan Kawin Bekerja Sekolah/ kuliah
1 - - - - - - - - - -

2. DATA KELUARGA (YANGMENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/ Suami Tempat lahir Tanggal lahir NIP/ NIK Pekerjaan Tanggal Istri / Suami Penghasilan/ Bln
Perkawinan Ke
1 Huzaemi Pandeglang 06-10-1968 - Dagang 19-10-2003 I 1.000.000,-
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalm Daftar Gaji.
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalmdaftar gaji.

No Nama Anak Tempat lahir Tanggal lahir Status anak Dari istri/ Jenis kelamin Dapat/ tidak Sudah/ belum Masih/ Tidak
suami ke tunjangan Kawin Bekerja Sekolah/ kuliah
1 Muhammad Izzan Serang 16-06-2006 AK I Perempuan Dapat Belum Belum Sekolah

2. DATA KELUARGA (YANGMENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/ Suami Tempat lahir Tanggal lahir NIP/ NIK Pekerjaan Tanggal Istri / Suami Penghasilan/ Bln
Perkawinan Ke
1 Laeti Pandeglang 27-05-1969 - Irt 10-12-1987 I -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalm Daftar Gaji.
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No Nama Anak Tempat lahir Tanggal lahir Status anak Dari istri/ Jenis kelamin Dapat/ tidak Sudah/ belum Masih/ Tidak
suami ke tunjangan Kawin Bekerja Sekolah/ kuliah
1 Deni Setiawan Pandeglang 11-11-1993 AK 1 Laki-laki Tidak Belum Sudah Tidak
2 Riana Siti Agustinah Pandeglang 16-08-1998 AK 1 Perempuan Tidak Belum Belum Tidak
3 Syifa Azzahra Pandeglang 01-08-2005 AK 1 Perempuan Dapat Belum Belum Sekolah