Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 2 SUMBERBERAS

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Raya Sidomulyo RT. 01 RW. 08 Sumberberas Muncar Banyuwangi
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI
BENDAHARA / PEMBUAT GAJI : ROHADIN HIDAYATULLAH, S.Pd NIP. 19770718 201001 1 017
1. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SAMPURNO HADI, M.Pd.
2. NIP. : 19580201 198201 1 004
3. Pangkat Golongan (ruang ) : Pembina TK I IV/b
4. T.m.t Golongan ( ruang ) : 01 Januari 2017
5. Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 01 – 02 – 1958
6. Jenis Kelamin **) : Laki – Laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. K.H. Abdul Manan
RT. 04 RW. 11 ( RK )
Desa ( Kelurahan ) Sumberberas
Kecamatan Muncar
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
9. T.M.T Capeg : 01 Januari 1982
10. Jenis Kepegawaian **) : Pegawai Sipil Daerah Tingkat II
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Negeri Sipil
12. Digaji Menurut ( PP / SK ) : PP.No 30 Tahun. 2015 G. Pokok Rp. 4.811.900
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 5.142.800
14. Jabatan Strukturil / Fungsi : Kepala Sekolah
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : Berkala No.822.2/1110/429.203/2010
17. Masa Kerja Golongan : 29 Tahun. 3 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 30 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia di tuntut di
muka pengadilan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan, Muncar, 02 Januari 2017

Kepala UPTD Pendidikan Pegawai Yang Bersangkutan
Kecamatan Muncar

Drs. MACHSUN, M.M SAMPURNO HADI,M.Pd

NIP. 19611110 198308 1 003 NIP.19580201 198201 1 004

Catatan:
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpk. I /II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
 Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 2 SUMBERBERAS

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Raya Sidomulyo RT. 1 RW. 8 Sumberberas Muncar Banyuwangi
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI
BENDAHARA / PEMBUAT GAJI : ROHADIN HIDAYATULLAH, S.Pd NIP. 19770718 201001 1 017

1. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : S. MUJIONO,S.Pd
2. NIP. : 19600305 198303 1 017
3. Pangkat Golongan (ruang ) : Pembina TK I IV/ b
4. T.m.t Golongan ( ruang ) : 01 April 2011
5. Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 05 Maret 1960
6. Jenis Kelamin **) : Laki – Laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Bogenfil No. 27
RT. 01 RW. 01 ( RK )
Desa ( Kelurahan ) Sumberberas
Kecamatan Muncar
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
9. T.M.T Capeg : 01 Maret 1983
10. Jenis Kepegawaian **) : Pegawai Sipil Daerah Tingkat II
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Negeri Sipil
12. Digaji Menurut ( PP / SK ) : PP.No 30 Tahun. 2015 G. Pokok Rp. 4.665.000
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 5.298.600
14. Jabatan Strukturil / Fungsi : Guru Kelas
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : Berkala No.822.2/1910/429.202/2015
17. Masa Kerja Golongan : 28 Tahun. 0 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 33 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia di tuntut di
muka pengadilan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan, Muncar, 02 Januari 2017

Kepala Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan

SAMPURNO HADI, M.Pd S.MUJIONO, S.Pd

NIP. 19580201 198201 1 004 NIP. 19600305 198303 1 017

Catatan:
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpk. I /II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
 Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 2 SUMBERBERAS

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Raya Sidomulyo RT. 01 RW. 08 Sumberberas Muncar Banyuwangi
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI
BENDAHARA / PEMBUAT GAJI : ROHADIN HIDAYATULLAH, S.Pd NIP. 19770718 201001 1 017

1. DATA PEGAWAI :
19. Nama Lengkap : PONIRAN, S.Pd
20. NIP. : 19600305 198201 1 010
21. Pangkat Golongan (ruang ) : Pembina TK I IV/ b
22. T.m.t Golongan ( ruang ) : 01 Oktober 2011
23. Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 05 Maret 1960
24. Jenis Kelamin **) : Laki – Laki
25. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
26. Alamat Lengkap : Jl. Turiman
RT. 05 RW. 09 ( RK )
Desa ( Kelurahan ) Kedung Ringin
Kecamatan Muncar
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
27. T.M.T Capeg : 01 Januari 1982
28. Jenis Kepegawaian **) : Pegawai Sipil Daerah Tingkat II
29. Status Kepegawaian **) : Pegawai Negeri Sipil
30. Digaji Menurut ( PP / SK ) : PP.No 30 Tahun. 2015 G. Pokok Rp. 4.811.900
31. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.806.400
32. Jabatan Strukturil / Fungsi : Guru Kelas
33. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Orang
34. S.K Terakhir yang dimiliki : Berkala No.822.2/0214/429.202/2014
35. Masa Kerja Golongan : 28 Tahun. 0 Bulan
36. Masa Kerja Keseluruhan : 34 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia di tuntut di
muka pengadilan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan, Muncar, 02 Januari 2017

Kepala Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan

SAMPURNO HADI, M.Pd PONIRAN, S.Pd

NIP. 19580201 198201 1 004 NIP. 19600305 198201 1 010

Catatan:
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpk. I /II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
 Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 2 SUMBERBERAS

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Raya Sidomulyo RT. 01 RW. 08 Sumberberas Muncar Banyuwangi
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI
BENDAHARA / PEMBUAT GAJI : ROHADIN HIDAYATULLAH, S.Pd NIP. 19770718 201001 1 017

1. DATA PEGAWAI :
37. Nama Lengkap : IS WAGIYANTI, S.Pd
38. NIP. : 19580818 198201 2 010
39. Pangkat Golongan (ruang ) : Pembina TK I IV/ b
40. T.m.t Golongan ( ruang ) : 01 Oktober 1982
41. Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 18 Agustus 1958
42. Jenis Kelamin **) : Perempuan
43. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
44. Alamat Lengkap : Jl. Sumbersewu
RT. 01 RW. 03 ( RK )
Desa ( Kelurahan ) Sumbersewu
Kecamatan Muncar
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
45. T.M.T Capeg : 01 Januari 1958
46. Jenis Kepegawaian **) : Pegawai Sipil Daerah Tingkat II
47. Status Kepegawaian **) : Pegawai Negeri Sipil
48. Digaji Menurut ( PP / SK ) : PP.No 30 Tahun. 2015 G. Pokok Rp. 4.811.900
49. Besarnya Penghasilan : Rp. 5.142.200
50. Jabatan Strukturil / Fungsi : Guru Kelas
51. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Orang
52. S.K Terakhir yang dimiliki : Berkala No.822.2/0213/429.202/2014
53. Masa Kerja Golongan : 28 Tahun. 0 Bulan
54. Masa Kerja Keseluruhan : 34 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia di tuntut di
muka pengadilan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan, Muncar, 02 Januari 2017

Kepala Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan

SAMPURNO HADI, M.Pd IS WAGIYANTI, S.Pd

NIP. 19580201 198201 1 004 NIP. 19580818 198201 2 010

Catatan:
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpk. I /II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
 Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 2 SUMBERBERAS

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Raya Sidomulyo RT. 01 RW. 08 Sumberberas Muncar Banyuwangi
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI
BENDAHARA / PEMBUAT GAJI : ROHADIN HIDAYATULLAH, S.Pd NIP. 19770718 201001 1 017
1. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SUWONDO, S.Pd.SD
2. NIP. : 19580929 197803 1 007
3. Pangkat Golongan (ruang ) : Pembina TK. I IV/b
4. T.m.t Golongan ( ruang ) : 01 Oktober 2016
5. Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 29 September 1958
6. Jenis Kelamin **) : Laki – Laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Raya Sumberayu
RT. 01 RW. 08 ( RK )
Desa ( Kelurahan ) Sumberberas
Kecamatan Muncar
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
9. T.M.T Capeg : 01 Maret 1978
10. Jenis Kepegawaian **) : Pegawai Sipil Daerah Tingkat II
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Negeri Sipil
12. Digaji Menurut ( PP / SK ) : PP.No 30 Tahun. 2015 G. Pokok Rp. 4.963.400
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 5.238.300
14. Jabatan Strukturil / Fungsi : Guru Kelas
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : Berkala No. 823.4/1312/212/2016
17. Masa Kerja Golongan : 33 Tahun. 07 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 38 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia di tuntut di
muka pengadilan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan, Muncar, 02 Januari 2017

Kepala Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan
Kecamaan Muncar

SAMPURNO HADI, M.Pd SUWONDO, S.Pd.SD

NIP. 19580201 198201 1 004 NIP. 19580929 197803 1 007

Catatan:
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpk. I /II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
 Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 2 SUMBERBERAS

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Raya Sidomulyo RT. 01 RW.0 8 Sumberberas Muncar Banyuwangi
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI
BENDAHARA / PEMBUAT GAJI : ROHADIN HIDAYATULLAH, S.Pd NIP. 19770718 201001 1 017
1. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : MURWANINGSIH,S.Pd.
2. NIP. : 19561127 197803 2 003
3. Pangkat Golongan (ruang ) : Pembina TK. I IV/b
4. T.m.t Golongan ( ruang ) : 01 Oktober 2008
5. Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 27 Nopember 1956
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Wringin Pitu- No. -
RT. 36 RW( RK ) . 08
Desa ( Kelurahan ) Wringinpitu
Kecamatan Tegaldlimo
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
9. T.M.T Capeg : 01 Maret 1978
10. Jenis Kepegawaian **) : Pegawai Sipil Daerah Tingkat II
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Negeri Sipil
12. Digaji Menurut ( PP / SK ) : PP.No 11 Tahun. 2011 G. Pokok Rp. 4.963.400
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.918.500
14. Jabatan Strukturil / Fungsi : Guru Kelas
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : - Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK Berkala No. 823.4/216/212/2014
17. Masa Kerja Golongan : 32Tahun. 0 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 37 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia di tuntut di
muka pengadilan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan, Muncar, 02 Januari 2016

Kepala Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan

SAMPURNO HADI,,M.Pd MURWANINGSIH,S.Pd

NIP. 19580201 198201 1 004 NIP. 19561127 197803 2 003

Catatan:
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpk. I /II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
 Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 2 SUMBERBERAS

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Raya Sidomulyo RT.01 RW. 08 Sumberberas Muncar Banyuwangi
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI
BENDAHARA / PEMBUAT GAJI : ROHADIN HIDAYATULLAH, S.Pd NIP. 19770718 201001 1 017
1. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : KHUDLORI, S.Pd.
2. NIP. : 19620502 198703 1 018
3. Pangkat Golongan (ruang ) : Pembina IV / a
4. T.m.t Golongan ( ruang ) : 01 Oktober 2015
5. Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 02 Mei 1962
6. Jenis Kelamin **) : Laki – Laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Abdurrohman
RT. 4 RW. 01 ( RK )
Desa ( Kelurahan ) Wringinputih
Kecamatan Muncar
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
9. T.M.T Capeg : 01 Maret 1987
10. Jenis Kepegawaian **) : Pegawai Sipil Daerah Tingkat II
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Negeri Sipil
12. Digaji Menurut ( PP / SK ) : PP.No 30 Tahun. 2015 G. Pokok Rp. 4.206.500
13. Besarnya Penghasilan : Rp.. 4.774.500
14. Jabatan Strukturil / Fungsi : Guru Kelas
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : Berkala No. 822.2/1908/429.202/2015
17. Masa Kerja Golongan : 24 Tahun 0 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 29 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia di tuntut di
muka pengadilan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan, Muncar, 02 Januari 2017

Kepala Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan

SAMPURNO HADI, M.Pd KHUDLORI, S.Pd

NIP. 19580201 198201 1 004 NIP. 19620502 198703 1 018

Catatan:
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpk. I /II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan

Form Model DK
 Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 2 SUMBERBERAS

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARA / PEMBUAT GAJI
1. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. NIP.
3. Pangkat Golongan (ruang )
4. T.m.t Golongan ( ruang )
5 .Tempat Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9 .T.M.T Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)
11. Status Kepegawaian **)
12. Digaji Menurut ( PP / SK )
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Strukturil / Fungsi
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. S.K Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: Jl. Raya Sidomulyo RT. 01 RW.08 Sumberberas Muncar Banyuwangi
: DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI
: ROHADIN HIDAYATULLAH, S.Pd NIP. 19770718 201001 1 017
: MISIYADI, S.Pd.
: 19650312 198703 1 018
: Pembina TK. I. IV/b
: 01 – 10 – 2011
: Banyuwangi, 12 Maret 1965
: Laki – Laki
: Islam / Indonesia
: Jl. Tegaldlimo
RT. 4 RW.01 ( RK )
Desa ( Kelurahan ) Kedunggebang
Kecamatan Tegaldlimo
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
: 01 Maret 1987
: Pegawai Sipil Daerah Tingkat II
: Pegawai Negeri Sipil
: PP.No 30 Tahun. 2015 G. Pokok Rp. 4.384.400
: Rp.. 5.015.800
: Guru Mapel
: 1 Orang
: Berkala No. 82.2/1909/429.202/2015
: 24 Tahun 0 Bulan
: 24 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia di tuntut di
muka pengadilan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan, Muncar, 02 Januari 2017

Kepala Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan

SAMPURNO HADI, M.Pd MISIYADI, S.Pd

NIP. 19580201 198201 1 004 NIP. 19650312 198703 1 018

Catatan:
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpk. I /II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
 Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 2 SUMBERBERAS

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARA / PEMBUAT GAJI
1. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. NIP.
3. Pangkat Golongan (ruang )
4. T.m.t Golongan ( ruang )
5. Tempat Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)
11. Status Kepegawaian **)
12. Digaji Menurut ( PP / SK )
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Strukturil / Fungsi
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. S.K Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: Jl. Raya Sidomulyo RT. 1 RW. 8 Sumberberas Muncar Banyuwangi
: DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI
: ROHADIN HIDAYATULLAH, S.Pd NIP. 19770718 201001 1 017
: SUKAMI,S.Pd.
: 19571017 197703 2 003
: Pembina Tk I . IV/ b
: 01 April 2010
: Banyuwangi, 17 Oktober 1957
: Perempuan
: Islam / Indonesia
: Jl. Benculuk
RT. 4 RW.02 ( RK )
Desa ( Kelurahan ) Sumberberas
Kecamatan Muncar
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
: 01 Maret 1977
: Pegawai Sipil Daerah Tingkat II
: Pegawai Negeri Sipil
: PP.No 30 Tahun. 2015 G. Pokok Rp. 4.963.400
: Rp.. 4.918.500
: Guru Kelas
: - Orang
: Berkala No. 822.2/1795/429.202/2013
: 32 Tahun 0 Bulan
: 39 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia di tuntut di
muka pengadilan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan, Muncar, 02 Januari 2017

Kepala Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan

SAMPURNO HADI, M.Pd SUKAMI,S.Pd

NIP. 19580201 198201 1 004 NIP. 19571017 197703 2 003

Catatan:
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpk. I /II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
 Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 2 SUMBERBERAS

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARA / PEMBUAT GAJI
1. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. NIP.
3. Pangkat Golongan (ruang )
4. T.m.t Golongan ( ruang )
5. Tempat Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)
11. Status Kepegawaian **)
12. Digaji Menurut ( PP / SK )
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Strukturil / Fungsi
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. S.K Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: Jl. Raya Sidomulyo RT. 01 RW. 08 Sumberberas Muncar Banyuwangi
: DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI
: ROHADIN HIDAYATULLAH, S.Pd NIP. 19770718 201001 1 017
: SUGIYANTO, S.Pd.I
: 19640501 200701 1 013
: Penata Muda Tk I III/b
: 01 April 2014
: Banyuwangi, 01 Mei 1964
: Laki – Laki
: Islam / Indonesia
: Dsn. Kali Wungu
RT.37 RW.04 ( RK )
Desa ( Kelurahan ) Kedung Wungu
Kecamatan Tegal Dlimo
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
: 01 Januari 2007
: Pegawai Sipil Daerah Tingkat II
: Pegawai Negeri Sipil
: PP.No 30 Tahun. 2015 G. Pokok Rp. 2.868.700
: Rp.. 3.553.000
: Guru PAI
: 3 Orang
: Berkala No. 822.2/3464/429.202/2015
: 8 Tahun 10 Bulan
: 11 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia di tuntut di
muka pengadilan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan, Muncar, 02 Januari 2017

Kepala Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan

SAMPURNO HADI, M.Pd SUGIYANTO, S.Pd.I

NIP. 19580201 198201 1 004 NIP. 19640501 200701 1 013

Catatan:
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpk. I /II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan