SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Form KP4

NAMA ISTANSI : SMAN 1 PRAYA TENGAH

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Raya Kopang, KM, 08 Pengadang, Lombok Tengah
Telp./Fax.(0370) 6610065
INSTASI INDUK : CAPDIN DIKBUD Lombok Tengah
BENDAHARA PENGELUARAN : Lili Nuryani

DAFTAR PEGAWAI
1. NAMA LENGKAP : H. Drs.H. Amrullah,M.M
2. NIP :196708061995021002
3. NPWP : 48.004.121.7.915.000
4. PANGKAT/GOLONGAN (RUANG) : Pembina- IV/a
5. TMT GOLONGAN (RUANG) : 1 April 2022
6. TEMPAT/TGL LAHIR :Rato, 15 April 1973
7. JENIS KELAMIN : Laki-laki
8. KEWARGANEGARAAN : Indonesia
9. ALAMAT LENGKAP :Jalan :
10. RT/RW :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kota :
No.Telp/HP :
E-imail :
No.Rekening :
Pendidikan :
Agama : Islam
11. TMT CPNS & PNS :1 Maret 1992 & 1 April 1993
12. JENIS KEPEGAWAIAN : Pegawai Negeri Sipil Daerah
13. STATUS KEPEGAWAIAN : Pegawai Negeri Sipil Daerah
14. GAJI MENURUT (PP/SK) : Nomor 15 Tahun 2019
a. Gaji Pokok : Rp. 4.699,300
b. Besar Penghasilan : Rp. 5.798,400
15. Jabatan Sdtuktural/Fungsional : Fungsional
16. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 (dua)
17. SK Terakhir yang dimiliki : Pembina IV/a
18. a. Masa Kerja Golongan : 25 Tahun 01 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : 25 Tahun 09 Bulan

.No Tempat Tanggal Pekerjaan/NIP Ket

Nama Istri / Suami /Anak Lahir
Lahir Perkawinan /Sekolah/Sudah/Belum (AK,AT,AA).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang sudah saya terima dengan sah.

Mengetahui, Pengadang, 1 Maret 2023

Kepala Sekolah Pegawai yang Bersangkutan

(H.Drs.H. Amrullah,M.M)
NIP. 196708061995021002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Form KP4

NAMA ISTANSI : SMAN 1 PRAYA TENGAH

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Raya Kopang, KM, 08 Pengadang, Lombok Tengah
Telp./Fax.03706610065
INSTASI INDUK : Dinas Pendidikan & Kebudayaaan Provinsi NTB
BENDAHARA PENGELUARAN : Lili Nuryani

DAFTAR PEGAWAI
19. NAMA LENGKAP : SAMIUN
20. NIP :196412311988031286
21. NPWP : 14.292.157.6.915.000
22. PANGKAT/GOLONGAN (RUANG) : Pembina TK.I - IV/b
23. TMT GOLONGAN (RUANG) :
24. TEMPAT/TGL LAHIR :
25. JENIS KELAMIN : Laki-laki
26. KEWARGANEGARAAN : Indonesia
27. ALAMAT LENGKAP :Jalan : Tegal Bayu
RT/RW : Telaga Ngembeng Dasan
Desa (Kelurahan) : Lembuak
Kecamatan : Narmada
Kota : Kabupaten Lombok Barat
No.Telp/HP : 081803637430
E-imail : junaj877@gmail.com
No.Rekening : 022.22.00829.01.6
Pendidikan : S1 Keperawatan
Agama : Islam
28. TMT CPNS & PNS :1 Maret 1992 & 1 April 1993
29. JENIS KEPEGAWAIAN : Pegawai Negeri Sipil Daerah
30. STATUS KEPEGAWAIAN : Pegawai Negeri Sipil Daerah
31. GAJI MENURUT (PP/SK) : Nomor 15 Tahun 2019
c. Gaji Pokok : Rp. 5,,052,300
d. Besar Penghasilan : Rp. 5.751,700
32. Jabatan Sdtuktural/Fungsional : Fungsional
33. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 (dua)
34. SK Terakhir yang dimiliki : Pembina IV/a
35. a. Masa Kerja Golongan : 25 Tahun 01 Bulan
c. Masa Kerja Keseluruhan : 25 Tahun 09 Bulan

.No Tempat Tanggal Pekerjaan/NIP Ket

Nama Istri / Suami /Anak Lahir
Lahir Perkawinan /Sekolah/Sudah/Belum (AK,AT,AA).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang sudah saya terima dengan sah.

Mengetahui, Pengadang, 1 Maret 2023

Kepala Sekolah Pegawai yang Bersangkutan

(H.Drs.H. Amrullah,M.M)
NIP. 196708061995021002