SURAT PRNYATAAN / KESEPAKATAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Pemimpin UPT BLUD beserta seluruh staf UPT BLUD
Puskesmas Sedau,bahwa distribusi pembagian jasa pelayanan khususnya jasa pelayanan Retrebusi
Umum dengan mempertimbangkan tanggungjawab dan kinerja dalam kegiatan pelayanan umum
dan sesuai dengan kondisi di UPT BLUD Puskesmas Sedau.

Yang menyepakati Staf UPT BLUD Puskesmas Sedau ( Perwakilan ) :

NO NAMA JABATAN TANDA

TANGAN

1 Salam Budiatmo.S.Adm Ka. TU

2 drg.I Putu Martawan Penanggung Jawab Poli Gigi

3 dr.Nasti Yuli Lestari Penanggung Jawab UKP

4 Saparwadi.AMG Penanggung Jawab UKM dan Gizi

5 dr.Heri Kamarrudin S. Penanggung Jawab Poli Umum

6 Masjuliana.SKM Penanggung Jawab Promkes

7 Suhartini Penanggung Jawab Sanitarian

8 Ni Putu Eka Karuniawati Penanggung Jawab KIA/KB

9 Husnul Khotimah.Amd.Kep Penanggung Jawab P2M

10 Ririn Haerani.Amd.Kep Perencana Puskesmas

11 Ariswandi Penangung Jawab UGD

12 Zohri Penanggung Jawab Pustu Peresak

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sedau,9 April 2018.

Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Sedau Pembuat kesepakatan

Ns. Junaidi. S.Kep Salam Budiatmo.S.Adm

NIP: 19730415 199203 1 007 NIP: 19661010 198903 1 017