Sub Unit : 1.02.00.0.00.02.

0038
No Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Dibukukan Tgl. :
Nomor Buku :

KWITANSI
TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
BANYAKNYA UANG : Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya makan minum kegiatan Minilokakarya Tribulanan pada
UPT Puskesmas Sedau bulan September 2021 sesuai perincian terlampir.
Sumber dana :Dak.NF.BOK.Puskesmas.

Terbilang : Rp. 1.600.000,-

MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Keru, 2021

Kuasa pengguna anggaran Bendahara Pengeluaran Yang menerima uang
UPT Puskesmas Sedau pembantu

( Ns. Junaidi ,S Kep ) ( Ns.Ririn Haerani,S.Kep ) ( )

NIP:19730415 199203 1 007 NIP:198809282011012013

Sub Unit : 1.02.00.0.00.02.0038

No Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Dibukukan Tgl. :
Nomor Buku :

TERIMA DARI
BANYAKNYA UANG
UNTUK PEMBAYARAN
Terbilang : Rp. 1.600.000,-
KWITANSI
: Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
: Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah
: Biaya makan minum kegiatan Minilokakarya Tribulanan pada
UPT Puskesmas Sedau bulan September 2021 sesuai perincian terlampir.
Sumber dana: Dak.NF.BOK.Puskesmas

MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Keru, 2021

Kuasa pengguna anggaran Bendahara Pengeluaran Yang menerima uang
UPT Puskesmas Sedau pembantu

( Ns. Junaidi ,S Kep ) ( Ns.Ririn Haerani,S.Kep ) ( )

NIP:19730415 199203 1 007 NIP:198809282011012013
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEDAU

Jln. A. Yani,Desa Keru,Kec. Narmada

Nomor :
Lamp. :
Prihal : Pesanan barang

Kepada

Yth : ________________________________

di -
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami mohon dapat disiapkan makan minum dalam rangka kegiatan minilokakarya Tribulanan
pada UPT Puskesmas Sedau bulan September 2021

Dengan perincian sebagai berikut :

- Snack : 40 Kotak
- Nasi : 40 Kotak

Demikian untuk maklum dan terima kasih.

Keru, ......................................2021
Yang menerima pesanan Kepala UPT Puskesmas Sedau

____________________ Ns. J u n a i d i , S.Kep

NIP: 197304151992031007

Mengetahui :
Bendahara Barang

Semu Jumadi
NIP : 19740211 200701 1 017
 No Rekening : 1.02.01.16.13.5.2.2.17.05
Dibukukan Tgl. :
Nomor Buku :

KWITANSI
TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
BANYAKNYA UANG : Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya transport peserta pada UPT BLUD Puskesmas Sedau untuk kegiatan
minilokakarya Tribulanan bulan Oktober 2020 sesuai perincian terlampir
a/n : Muhammad Busyairi, S.Sos,MM dkk.

Terbilang : Rp. 2.750.000.-

MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Keru, 2020

Kuasa pengguna anggaran Bendahara Pengeluaran Yang menerima uang
UPT BLUD Puskesmas Sedau Pembantu

( Ns. Junaidi ,S Kep ( Ns.Ririn Haerani,S.Kep ) (Muhmmad Busyairi, S.Sos,MM)

NIP:19730415 199203 1 007 NIP:198809282011012013 NIP. 197912012000031003

No Rekening : 1.02.01.16.13.5.2.2.17.05
Dibukukan Tgl. :
Nomor Buku :

KWITANSI
TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
BANYAKNYA UANG : Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya transport peserta pada UPT BLUD Puskesmas Sedau untuk kegiatan
minilokakarya Tribulanan bulan Oktober 2020 sesuai perincian terlampir
a/n : Muhammad Busyairi, S.Sos,MM dkk

Terbilang : Rp. 2.750.000.-

MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Keru, 2020

Kuasa pengguna anggaran Bendahara Pengeluaran Yang menerima uang
UPT BLUD Puskesmas Sedau Pembantu

( Ns. Junaidi ,S Kep ) ( Ns.Ririn Haerani,S.Kep) ( (Muhmmad Busyairi, S.Sos,MM)

NIP:19730415 199203 1 007 NIP:198809282011012013 NIP. 197912012000031003)
 No Rekening : 1.02.01.16.13.5.2.2.17.05
Dibukukan Tgl :
Nomor Buku :

DAFTAR : Penerimaan uang transport peserta pada UPT BLUD Puskesmas Sedau untuk kegiatan
minilokakarya Triwulanan bulan Nopember 2018

NO NAMA ALAMAT JABATAN VOL UNIT JUMLAH TANDA

KOST TANGA
N

1 H. Saefudin Farid, S.Sos Narmada Cmt. Narmada 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 1.

2 dr. IDG. Ngurah Agung Narmada PUB Pusk.Nrd 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 2.

3 H. Wati Asmuwadi Nyiurlembang Kades 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 3.

4 Ns. Junaidi, S.Kep Sedau PUB Pusk Sedau 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 4.

5 Juhartono Ibrahim Narmada KTU Pkm Nrd 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 5.

6 Sukhari Sembung Kades 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 6.

7 Herman Nyiurlembang Sekdes 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 7.

8 Ni Putu Eka Karuniawati Sedau Bidan 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 8.

9 Saparwadi Sedau Gizi 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 9.

10 Siti Nurani Ahyani Narmada Gizi 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 10.

11 H.M.Tahir Suranadi Staf Pkm Suranadi 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 11.

12 Linda Khaerunisyah Suranadi Staf Pkm Suranadi 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 12.

13 L. Munawir,S Kuripan Penghulu 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 13.

14 Safrudin Sb.Baru Staf Desa Sst 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 14.

15 Misnan Narmada Kasi Kesos 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 15.

16 Moh. Sariki Narmada Kasubag TU 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 16.

17 Jalaludin Tanak Beak Guru 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 17.

18 Sumarniati Batu Kuta Kades 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 18.

19 H.Ahmad Safri Narmada Kades 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 19.

20 Ayura GRI Kader 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 20.

21 Safrudin Baihaqi Kramajaya Kades Kramajaya 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 21.

22 Mulia Mandria Lembuak Kades Lembuak 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 22.

23 Rawide Keru Kades Keru 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 23.

24 Syamsir Kadarisman Narmada Kades Dasan tereng 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 24.

25 Alfian,S Tanak Tepong Kades Peresak 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 25.

NO NAMA ALAMAT JABATAN VOL UNIT JUMLAH TANDA
KOST TANGAN

26 Turmuzi Lb. Sempaga Kades 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 26.

27 Nyoman Adwisona Suranadi Kades 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 27.

28 N Fatoni Bwn Sejati Kesra 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 28.

29 Rosita Handana Mekar Sari Kesra 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 29.

30 Ridaiyah Isawati Narmada Staf 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 30.

31 Rita Susilo Narmada Bikor 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 31.

32 Asriani Sandik Prokes 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 32.

33 Mahnan Restu Suranadi KTU 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 33.

34 Lilik Setiani Sedau Staf 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 34.

35 Salam Budiatmo Sedau KTU 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 35.

36 Ririn Haerani Sedau Staf 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 36.

37 Jumain Sedau Staf 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 37.

38 Mitra Ardis N. Sedau Staf 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 38.

39 Nasri Farid Narmada Ketua PKK 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 39.

40 Drs.H.Puradi. H Narmada Kasi Tantib 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 40.

41 Hj. Suri Rahayi Narmada Kasi Pem 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 41.

42 Halid Suranadi Sekcam 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 42.

43 H. Nasri Suranadi PUB Pusk Srd 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 43.

44 Ita Husniawati Peresak Staf Desa 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 44.

45 Jasimah Telaga ngembeng Staf 1X Rp.40.000.- Rp.40.000.- 45.

JUMLAH Rp. 1.800.000.-

TERBILANG : Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Keru, 2018

An. Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Yang menerima uang
Kuasa pengguna anggaran Pembantu
UPT BLUD Puskesmas Sedau

( Ns. Junaidi ,S Kep ) ( Ririn Haerani,A Md Kep ) ( H.Saefudin Farid,S Sos )

NIP:19730415 199203 1 007 NIP:198809282011012013 NIP;19612311986031411
 No Rekening : 1.02.01.16.13.5.2.2.17.04
Dibukukan Tgl. :
Nomor Buku :

KWITANSI
TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
BANYAKNYA UANG : Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya uang saku peserta pada UPT BLUD Puskesmas Sedau untuk kegiatan
minilokakarya Triwulanan bulan Nopember 2018 sesuai perincian terlampir
a/n : H.Saefudin Farid,S Sos.dkk.

Terbilang : Rp. 1.800.000.-

MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Keru, 2018

An. Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Yang menerima uang
Kuasa pengguna anggaran pembantu
UPT BLUD Puskesmas Sedau

( Ns. Junaidi ,S Kep ) ( Ririn Haerani,A Md Kep ) ( H.Saefudin Farid,S Sos )

NIP:19730415 199203 1 007 NIP:198809282011012013 NIP; 19612311986031411
 No Rekening : 1.02.01.16.13.5.2.2.17.04
Dibukukan Tgl :
Nomor Buku :

DAFTAR : Penerimaan uang saku peserta pada UPT BLUD Puskesmas Sedau untuk kegiatan
minilokakarya Triwulanan bulan Nopember 2018

NO Nama Gol Jumlah uang PPh psl 21 Jml yang diterima TANDA
( Rp ) TANGAN
saku ( Rp )

1 H. Saefudin Farid, S.Sos IV/a Rp.40.000.- Rp.6000 Rp. 34.000 1.

2 dr. IDG. Ngurah Agung IV/b Rp.40.000.- Rp.6000 Rp. 34.000 2.

3 H. Wati Asmuwadi Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 3.

4 Ns. Junaidi, S.Kep III/d Rp.40.000.- Rp. 2000 Rp. 38.000 4.

5 Juhartono Ibrahim III/c Rp.40.000.- Rp. 2000 Rp. 38.000 5.

6 Sukhari Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 6.

7 Herman Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 7.

8 Ni Putu Eka Karuniawati II/d Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 8.

9 Saparwadi III/b Rp.40.000.- Rp. 2000 Rp. 38.000 9.

10 Siti Nurani Ahyani Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 10.

11 H.M.Tahir III/c Rp.40.000.- Rp. 2000 Rp. 38.000 11.

12 Linda Khaerunisyah Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 12

13 L. Munawir,S III/c Rp.40.000.- Rp. 2000 Rp. 38.000 13.

14 Safrudin Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 14.

15 Misnan III/d Rp.40.000.- Rp. 2000 Rp. 38.000 15.

16 Moh. Sariki III/c Rp.40.000.- Rp. 2000 Rp. 38.000 16.

17 Jalaludin III/c Rp.40.000.- Rp. 2000 Rp. 38.000 17.

18 Sumarniati Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 18.

19 H.Ahmad Safri Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 19.

20 Ayura Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 20.

21 Safrudin Baihaqi Rp.40.000.- Rp.1000 Rp. 39.000 21.

22 Mulia Mandria Rp.40.000.- Rp.1000 Rp. 39.000 22.

23 Rawide Rp.40.000.- Rp.1000 Rp. 39.000 23.

24 Syamsir Kadarisman II/c Rp.40.000.- Rp.1000 Rp. 39.000 24.

25 Alfian,S Rp.40.000.- Rp.1000 Rp. 39.000 25.

NO Nama Gol Jumlah uang saku PPh psl 21 Jml yang diterima TANDA
( Rp ) ( Rp ) TANGAN

26 Turmuzi Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 26.

27 Nyoman Adwisona Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 27.

28 N Fatoni Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 28.

29 Rosita Handana Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 29.

30 Ridaiyah Isawati II/c Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 30.

31 Rita Susilo III/a Rp.40.000.- Rp. 2000 Rp. 38.000 31.

32 Asriani Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 32.

33 Mahnan Restu III/a Rp.40.000.- Rp. 2000 Rp. 38.000 33

34 Lilik Setiani II/c Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 34.

35 Salam Budiatmo III/c Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 35.

36 Ririn Haerani III/a Rp.40.000.- Rp. 2000 Rp. 38.000 36.

37 Jumain I/c Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 37.

38 Mitra Ardis N. Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 38.

39 Nasri Farid Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 39.

40 Drs.H.Puradi. H III/c Rp.40.000.- Rp. 2000 Rp. 38.000 40.

41 Hj. Suri Rahayi III/c Rp.40.000.- Rp. 2000 Rp. 38.000 41

42 Halid III/a Rp.40.000.- Rp. 2000 Rp. 38.000 42.

43 H. Nasri III/d Rp.40.000.- Rp. 2000 Rp. 38.000 43.

44 Ita Husniawati Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 44.

45 Jasimah Rp.40.000.- Rp. 1000 Rp. 39.000 45

Jumlah Rp. 1.800.000

MENGETAHUI/MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Keru, 2018

An. Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Yang menerima uang
Kuasa pengguna anggaran Pembantu
UPT BLUD Puskesmas sedau

( Ns. Junaidi ,S Kep ) ( Ririn Haerani,A Md Kep ) ( )

NIP:19730415 199203 1 007 NIP:198809282011012013 NIP;