Lembaran ke :

No.BKU :
Kode Rekening Prog. : 1.02.02
Kode Rekening Keg. : 1.02.02.2.01
KWITANSI Kode Rekening Sub. Keg. : 1.02.02.2.02.25
Kode Rekening Oby. : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.02.01.0014
Tanggal :
Tahun Anggaran : 2023

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Delha Tahun Anggaran 2023

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas petugas an. Sosy Y. Ballu dalam rangka Melakukan kegiatan Pelayan
Imunisasi Rutin (bayi, balita dan WUS) di Posyandu Oelolot pada tanggal 01 Februari 2023

dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Jumlah Unit Cost Jumlah

1. Sosy Y. Ballu Rp 150,000 Rp 150,000

Jumlah Rp

Uang sejumlah : Rp 150,000

............, ..............2023
Setuju dibayar Menyetujui Lunas Dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Bendahara Pengeluaran

drg. Linda S. Menno Luisa M. Haning, S.KM Sosy Y. Ballu, A. Md. Keb
NIP. 19790607 200501 2 013 NIP. 19840505 201001 2 047 NIP. 19930928 201903 2 017

Mengetahui,
Pengguna Anggaran

dr. Nelly F. Riwu

Pembina Tk.I
NIP. 19750201 200904 2 005
a Melakukan kegiatan Pelayanan
gal 01 Februari 2023

TTD

150,000

..............2023
Lunas Dibayar
Bendahara Pengeluaran

Sosy Y. Ballu, A. Md. Keb

NIP. 19930928 201903 2 017
 Rp 360,000

#REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
UPTD PUSKESMAS DELHA
Jln. Ba'a nemberala Km. 37
No Tlp. 081353431620 Email:pkmdelha@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : (No surat Puskesmas)

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Rote Ndao Nomor 4 Tahun 2022 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Rot
Ndao Tahun Anggaran 2023;

2. Peraturan Bupati Rote Ndao Nomor 49 Tahun 2022 tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Rote Ndao Tahun Anggaran 2023;

3. Peraturan Bupati Nomor 50 Tahun 2015 tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap Lingkup Pemerintah Kabupaten Rote Ndao

4. DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao Tahun Anggaran 2023.

MEMERINTAHKAN :

No Nama NIP Pangkat/Golongan

1 Sosy Y. Ballu 19930928 201903 2 017 Pengatur //IIc

Untuk : Dalam Rangka Melakukan kegiatan Pelayanan Imunisasi Rutin (bayi, balita dan WUS) ke Posyandu Oelolot selama 1 hari,
terhitung tanggal 01 Februari 2023

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Delha

drg. Linda S. Menno

NIP. 19790607 200501 2 013
ndapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Rote

endapatan dan Belanja Daerah Kabupaten

Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan

p Lingkup Pemerintah Kabupaten Rote Ndao;

Jabatan

Bidan

S) ke Posyandu Oelolot selama 1 hari,

Delha
01 Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Delha

drg. Linda S. Menno

NIP. 19790607 200501 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
KOP PUSKESMAS
Kompleks Perkantoran Bumi Ti'i Langga Permai
Website: rotendaokab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Delha

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Sosy Y. Ballu / 19930928 201903 2 017

Perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur //IIc

b. Jabatan/Instansi b. Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Melakukan kegiatan Pelayanan Imunisasi Rutin (bayi, balita dan WUS)

5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Delha

b. Tempat tujuan b. Posyandu Oelolot

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 01 Februari 2023
c. Tanggal harus kembali/Tiba di c. 01 Februari 2023

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1…... - -
2………….
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Delha
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.25.5.1.02.02.01.0014

10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Delha
Pada tanggal : 01 Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Delha

drg. Linda S. Menno

NIP. 19790607 200501 2 013
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Delha
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 01 Februari 2023
Ke : Posyandu Oelolot

Kepala UPTD Puskesmas Delha

drg. Linda S. Menno

NIP. 19790607 200501 2 013

II. Tiba di : Posyandu Oelolot Berangkat dari : Posyandu Oelolot

Pada tanggal : 01 Februari 2023 Pada tanggal : 01 Februari 2023
Ke : UPTD Puskesmas Delha

Kepala Desa Oelolot Kepala Desa Oelolot

Estefanus Alnabe Estefanus Alnabe

III. Tiba di : UPTD Puskesmas Delha

Pada tanggal : 01 Februai 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar-benar
dilaksanakan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Delha

drg. Linda S. Menno

NIP. 19790607 200501 2 013

CATATAN LAIN :
PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kealpaannya.