PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAROS
Jl. Raya Rangkasbitung-Pandeglang KM 14 Ds.Baros-Warunggunung
Telepon (0253) 203534 Email : pkm.baros1004@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 801/ /PKM-BAROS/OPP/ /2023

Kepala UPTD. Puskesmas Baros Kecamatan warunggunung Kabupaten Lebak menugaskan /

memerintahkan untuk melaksanakan tugas kepada pegawai :

1. Nama : Yanri Shantyani, Amd.Keb

Nip : 197701022019052000
Pangkat/Gol : Pengatur/II c

2. Nama : Ida Widyawati, Amd.Keb

Nip : -
Pangkat/Gol : Setara Gol II

Untuk : Melaksanakan tugas pelayanan imunisasi rutin

Tanggal : 15 Mei 2023
Tempat : Posyandu Dahlia IX Kp.Kasendor Desa Sukaraja

Demikian surat tugas ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar digunakan sebagaimana
mestinya.

Warunggunung , 15 Mei 2023

Kepala Puskesmas Baros

Kabupaten Lebak

Rospinalis Temberina, S.ST.

Nip. 19640919 198402 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK Lembar Ke :
PUSKESMAS BAROS Kode No :
Jl. Raya Rangkasbitung-Pandeglang KM 14 Ds.Baros-Warunggunung Nomor :
Telepon (0253) 203534 Email : pkm.baros1004@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Rospinalis Temberina, S.ST. / Kepala UPTD Puskesmas

1 Pejabat Pembuat Komitmen :
Baros
2 Nama dan NIP Pegawai yang : Yanri Shantyani, Amd.Keb
Melaksanakan Perjalanan Dinas : NIP : 197701022019052000
3 a. Pangkat dan Golongan a Pengatur/II c
b. Jabatan/Instansi b Pelaksana Bidan
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c

4 Maksud Perjalanan Dinas :

Melaksanakan tugas pelayanan imunisasi rutin

5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baros
b. Tempat tujuan b.
Posyandu Dahlia IX Kp.Kasendor Desa Sukaraja

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. Satu (1) Hari

b. Tanggal berangkat b. 15 Mei 2023
c. Tanggal harus kembali c. 15 Mei 2023
8 Pengikut : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Warunggunung
Tanggal : 15 Mei 2023

PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN,

Rospinalis Temberina, S.ST.

NIP. 19640919 198402 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK Lembar Ke :
PUSKESMAS BAROS Kode No :
Jl. Raya Rangkasbitung-Pandeglang KM 14 Ds.Baros-Warunggunung Nomor :
Telepon (0253) 203534 Email : pkm.baros1004@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Rospinalis Temberina, S.ST. / Kepala UPTD Puskesmas

1 Pejabat Pembuat Komitmen :
Baros
2 Nama dan NIP Pegawai yang : Ida Widyawati, Amd.Keb
Melaksanakan Perjalanan Dinas : NIP : -
3 a. Pangkat dan Golongan a Setara Gol II
b. Jabatan/Instansi b Pelaksana Bidan
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c

4 Maksud Perjalanan Dinas :

Melaksanakan tugas pelayanan imunisasi rutin

5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Baros
b. Tempat tujuan b.
Posyandu Dahlia IX Kp.Kasendor Desa Sukaraja

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. Satu (1) Hari

b. Tanggal berangkat b. 15 Mei 2023
c. Tanggal harus kembali c. 15 Mei 2023
8 Pengikut : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Warunggunung
Tanggal : 15 Mei 2023

PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN,

Rospinalis Temberina, S.ST.

NIP. 19640919 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAROS
Jl. Raya Rangkasbitung - Pandeglang KM 14 Ds.Baros - Warunggunung
Telepon (0253) 203534 Email : pkm.baros1004@gmail.com

I Berangkat dari : Puskesmas Baros

Ke : Posyandu Dahlia IX Kp.Kasendor Desa

Sukaraja
Pada tanggal : 15 Mei 2023
Kepala Puskesmas

Rospinalis Temberina, S.ST.

NIP. 19640919 198402 2 002
II Tiba di Posyandu Dahlia IX Kp.Kasendor Berangkat dari Posyandu Dahlia IX Kp.Kasendor Desa
Desa Sukaraja Sukaraja

Pada tanggal 15 Mei 2023 Ke : Puskesmas Baros

Tanggal : 15 Mei 2023

( ) ( )

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
: Tanggal :

( ) ( )

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
: Tanggal :

V Tiba kembali di Puskesmas Baros Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
( tempat kedudukan ) tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal 15 Mei 2023 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Rospinalis Temberina, S.ST. Rospinalis Temberina, S.ST.

NIP. 19640919 198402 2 002 NIP. 19640919 198402 2 002
VI Catatan Lain-lain
PERHATIAN :
VII PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK NO :
PUSKESMAS BAROS MA : 5.1.02.04.01.0001
Jl. Raya Rangkasbitung-Pandeglang KM 14 Ds.Baros-Warunggunung TANGGAL DIBUKUKAN :
Telepon (0253) 203534 Email : pkm.baros1004@gmail.com

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu
Banyaknya uang Rp 50,000

Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu untuk Pembayaran biaya perjalanan dinas dalam rangka Melaksanakan tugas pelayanan imunisasi rutin ke Posyandu
Dahlia IX Kp.Kasendor Desa Sukaraja pada tanggal 15 Mei 2023

Transport : Rp 50,000
Uang Harian : Rp -
Jumlah Rp 50,000

Warunggunung ,
Mengetahui/Menyetujui Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima,
Puskesmas Baros
Nama : Yanri Shantyani, Amd.Keb

Pangkat : Pengatur/II c
Satuan kerja : Puskesmas Baros
Rospinalis Temberina, S.ST Heriyana, A. Md. Kes.
Nip. 19640919 198402 2 002 Nip. 19750424 200212 1 005 Tanda Tangan :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK NO :
PUSKESMAS BAROS MA : 5.1.02.04.01.0001
Jl. Raya Rangkasbitung-Pandeglang KM 14 Ds.Baros-Warunggunung TANGGAL DIBUKUKAN :
Telepon (0253) 203534 Email : pkm.baros1004@gmail.com

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu
Banyaknya uang Rp 50,000

Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu untuk Pembayaran biaya perjalanan dinas dalam rangka Melaksanakan tugas pelayanan imunisasi rutin ke Posyandu
Dahlia IX Kp.Kasendor Desa Sukaraja pada tanggal 15 Mei 2023

Transport : Rp 50,000
Uang Harian : Rp -
Jumlah Rp 50,000

Warunggunung ,
Mengetahui/Menyetujui Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima,
Puskesmas Baros
Nama : Ida Widyawati, Amd.Keb

Pangkat : Setara Gol II

Satuan kerja : Puskesmas Baros
Rospinalis Temberina, S.ST Heriyana, A. Md. Kes.
Nip. 19640919 198402 2 002 Nip. 19750424 200212 1 005 Tanda Tangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAROS
Jl. Raya Rangkasbitung - Pandeglang KM 14 Ds. Baros - Warunggunung
Telepon ( 0253 ) 203534 Email : pkm.baros1004@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Rospinalis Temberina, S.ST.
Nip. : 19640919 198402 2 002
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas ( SPD ) Nomor : 801/ /PKM-BAROS/OPP/ /2023 Tanggal 15
Mei 2023 menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Ongkos ojek dari Puskesmas Baros ke Posyandu Dahlia IX Kp.Kasendor Desa
1 Rp. 50,000
Sukaraja ( PP )

Jumlah Rp. 50,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Warunggunung, 15 Mei 2023

Mengetahui/menyetujui Pelaksana SPD,

Kuasa Pengguna Anggaran

Rospinalis Temberina, S.ST. Yanri Shantyani, Amd.Keb

Nip. 19640919 198402 2 002 Nip. 197701022019052000
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAROS
Jl. Raya Rangkasbitung - Pandeglang KM 14 Ds. Baros - Warunggunung
Telepon ( 0253 ) 203534 Email : pkm.baros1004@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Rospinalis Temberina, S.ST.
Nip. : 19640919 198402 2 002
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas ( SPD ) Nomor : 801/ /PKM-BAROS/OPP/ /2023 Tanggal 15
Mei 2023 menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Ongkos ojek dari Puskesmas Baros ke Posyandu Dahlia IX Kp.Kasendor Desa
1 Rp. 50,000
Sukaraja ( PP )

Jumlah Rp. 50,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Warunggunung, 15 Mei 2023

Mengetahui/menyetujui Pelaksana SPD,

Kuasa Pengguna Anggaran

Rospinalis Temberina, S.ST. Ida Widyawati, Amd.Keb

Nip. 19640919 198402 2 002 Nip. -
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Nama : Yanri Shantyani, Amd.Keb

NIP : 197701022019052000
Jabatan : Pengatur/II c
Nama : Ida Widyawati, Amd.Keb
NIP : -
Jabatan : Setara Gol II
Dasar : Surat Perintah Tugas
Nomor : 801/ /PKM-BAROS/OPP/ /2023
Tanggal : 15 Mei 2023

Tujuan : Melaksanakan tugas pelayanan imunisasi rutin

Waktu : Berangkat Tanggal : 15 Mei 2023

Kembali Tanggal : 15 Mei 2023
Hasil yag dicapai :

Kesimpulan :

Demikian hasil laporan perjalanan dinas, untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Warunggunung , 15 Mei 2023

Yang melaporkan

1. Yanri Shantyani, Amd.Keb ( )

2. Ida Widyawati, Amd.Keb ( )