PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

UPTD PUSKESMAS CIMANGGUNG

Jl.Simpang-Parakanmuncang No.209 Telp.(022)-87704333 Kecamatan Cimanggung
Email:Email:puskesmascimanggung208@gmail.com kode pos 45364

Lampiran ke :

Kode No. :

Nomor : 094/ /PKM CMG/VII /2023

1 Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran drg.Iting Mursyidah Hanum

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Ega desia M,A.Md.Kep/Sukwan

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan b. Perawat

c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat C

Pendampingan keluarga yang memiliki masalah weight
4 Maksud Perjalanan Dinas
faltering,penyakit kronik dan bumil resti

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cimanggung

b. Tempat Tujuan b. Posyandu Tulip 3 Desa Pasirnanjung

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu)hari

b. Tanggal berangkat b. 15-07-2023

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 15-07-2023

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1

9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.15 Pengelolaan pelayanan kesehatan gizi

masyarakat

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang

Pada Tanggal : 14-07-2023

Kuasa Pengguna Anggaran

drg.Iting Mursyidah Hanum

Nip.197706222009022001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS CIMANGGUNG
Jl.Simpang-Parakanmuncang No.209 Telp.(022)-87704333 Kecamatan Cimanggung
Email:Email:puskesmascimanggung208@gmail.com kode pos 45364

Lampiran ke :

Kode No. :

Nomor : 094/ /PKM CMG/VII /2023

1 Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran drg.Iting Mursyidah Hanum

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Juariyah Hardianti,Amd.Keb/Sukwan

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan b. Bidan desa

c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat C

Pendampingan keluarga yang memiliki masalah weight
4 Maksud Perjalanan Dinas
faltering,penyakit kronik dan bumil resti

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cimanggung

b. Tempat Tujuan b. Desa Pasirnanjung

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu)hari

b. Tanggal berangkat b. 15-07-2023

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 15-07-2023

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1

9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.15 Pengelolaan pelayanan kesehatan gizi

masyarakat

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang

Pada Tanggal : 14-07-2023

Kuasa Pengguna Anggaran

drg.Iting Mursyidah Hanum

Nip.197706222009022001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS CIMANGGUNG
Jl.Simpang-Parakanmuncang No.209 Telp.(022)-87704333 Kecamatan Cimanggung
Email:Email:puskesmascimanggung208@gmail.com kode pos 45364

Lampiran ke :

Kode No. :

Nomor : 094/ /PKM CMG/V/2023

1 Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran drg.Iting Mursyidah Hanum

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Cici sri haryati,A.md.Keb /198603042017042014

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur TK I, II/d

b. Jabatan b. bidan desa

c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat C

Pendampingan keluarga yang memiliki masalah weight
4 Maksud Perjalanan Dinas
faltering,penyakit kronik dan bumil resti

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cimanggung

b. Tempat Tujuan b. Desa Pasirnanjung

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu)hari

b. Tanggal berangkat b. 13-05-2023

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 13-05-2023

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1

9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.15 Pengelolaan pelayanan kesehatan gizi

masyarakat

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang

Pada Tanggal : 12-05-2023

Kuasa Pengguna Anggaran

drg.Iting Mursyidah Hanum

Nip.197706222009022001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS CIMANGGUNG
Jl.Simpang-Parakanmuncang No.209 Telp.(022)-87704333 Kecamatan Cimanggung
Email:Email:puskesmascimanggung208@gmail.com kode pos 45364

Lampiran ke :

Kode No. :

Nomor : 094 / /PKM CMG/I/2023

1 Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran drg.Iting Mursyidah Hanum

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Aan Juariah ,S.Kep.Ners/198306102008012004

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata,III/c

b. Jabatan b. Perawat penyelia

c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat C

Pendampingan keluarga yang memiliki masalah weight
4 Maksud Perjalanan Dinas
faltering,penyakit kronik dan bumil resti

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cimanggung

b. Tempat Tujuan b. Posyandu Tulip 3 desa Pasirnanjung

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu)hari

b. Tanggal berangkat b. 15-07-2023

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 15-07-2023

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1

9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.15 Pengelolaan pelayanan kesehatan gizi

masyarakat

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang

Pada Tanggal : 19-01-2023

Kuasa Pengguna Anggaran

drg.Iting Mursyidah Hanum

Nip.197706222009022001
I Berangkat dari

( Tempat kedudukan ) : Puskesmas Cimanggung

Ke : Posyandu Tulip 3 desa Pasirnanjung

Pada Tanggal : 15-07-2023

II Tiba di : Posyandu Tulip 3 desa Pasirnanjung Berangkat dari : Posyandu Tulip 3 desa Pasirnanjung

Pada Tanggal : 15-07-2023 Ke : Puskesmas Cimanggung

Kepala : Pada Tanggal : 15-07-2023

Kepala : .....................................................

( ………………………………...) ( ………………………………...)

NIP. NIP.

III Tiba di : 15-07-2023 Berangkat dari : 15-07-2023

Pada Tanggal : 03-03-2021 Ke : Puskesmas Cimanggung

Kepala : ………………………………… Pada Tanggal : 03-03-2021

Kepala : ………………………………….

( ………………………………...) ( ………………………………...)

NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkat dari : 0

Pada Tanggal : 06-03-2021 Ke : Puskesmas Cimanggung

Kepala : ………………………………… Pada Tanggal : 06-03-2021

Kepala : ………………………………….

( ………………………………...) ( ………………………………...)

NIP. NIP.

V Tiba di : Puskesmas Cimanggung

Pada Tanggal : 15-07-2023

Kepala :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

drg.Iting Mursyidah Hanum

Nip.197706222009022001

VI PERHATIAN :

PA/KPA yang telah menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.