PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGATAN
Jl. Raya Selowogo No.06 telp. 0338-390128 Bungatan 68358

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090/ /431.202.3.2/2022

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Pejabat yang berwenang memberi MALIKATUL MUNAWAROH,A.Md.Kep

perintah

2. Nama / NIP Pegawai yang RAUDLATUL FATMA,A.Md.Kep

melaksanakan perjalanan dinas.
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. -
b. Jabatan/Instansi b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas SPPD PELATIHAN SITB

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Bungatan
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 8 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali c. 8 Maret 2021

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
8. Pembebanan anggaran
a. Proyek
b. Kode proyek

9. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : 7 Maret 2022

Pada tanggal : 7 Maret 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS BUNGATAN

MALIKATUL MUNAWAROH
NIP .19770608 201001 2 007
 I. Berangkat dari : Puskesmas Bungatan

Pada tanggal :7 Maret 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS BUNGATAN

MALIKATUL MUNAWAROH
NIP. 19770608 201001 2 007

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab Situbondo Berangkat dari : Puskesmas Bungatan
Pada tanggal : 8 Maret 2021 Ke : Dinas Kesehatan Kab Situbondo
Pada tanggal : 8 Maret 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

II. V. Berangkat dari : Puskesmas Bungatan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 7 Maret 2022 Pada Tanggal tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
: 7 Maret 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
KEPALA UPT PUSKESMAS BUNGATAN
PROVINCIAL PROJECT OFFICER
GF-TB EAST JAVA

MALIKATUL MUNAWAROH
NIP. 19770608 201001 2 007

VI. Catatan Lain – lain

VII. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.