PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

UPTD PUSKESMAS KOTABUNAN

Jln. Panang Dusun II Kotabunan Kec. Kotabunan Kp.95782 E-mail: puskesmas.kotabunan@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/D.04/DINKES-PKM.06/ /V/2022

Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan Kabupaten Bolaang Mongondow Timur dengan ini
MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb

NIP : 19770227 200604 2 006
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas
2 Nama : Zitty Anastasia Rahayu Koem, SKM
NIP : 19910923 201903 2 016
Pangkat/Golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Penyuluh Kesmas Ahli Pertama
3 Nama : Muh. Nizar R. Sasilia, Amd.Kes
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Staf Puskesmas / Tenaga Honorer
Untuk : Kunjungan rumah sehat
Tempat Tujuan : Kotabunan Selatan
Lamanya : 1 (Satu) Hari
TMT : 28 Mei 2022
Biaya Dibebankan Kepada : SD 30 % JKN Kapitasi 2022
Pengikut :

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan
menyampaikan laporan setelah kembali ketempat semula.

Dikeluarkan di :Kotabunan
Pada Tanggal :28 Mei 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan

Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb

Nip. 19770227 200604 2 006
 I. Berangkat Dari : Kotabunan
(Tempat Kedudukan)
Ke Kotabunan Selatan
Pada Tanggal 28 Mei 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan

Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb

NIP. 19770227 200604 2 006
II. Tiba Di Kotabunan Selatan Berangkat Dari Kotabunan Selatan
Pada Tanggal 28 Mei 2022 Ke : Kotabunan
Kepala : Pada Tanggal 28 Mei 2022
Kepala :

Ujin Mamonto Ujin Mamonto

III.Tiba Di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV.Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Di : Kotabunan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas bernar dilakukan atas
Pada Tanggal 28 Mei 2022 perintah dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan

Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb

NIP. 19770227 200604 2 006 NIP. 19770227 200604 2 006
VI. Catatan Lain - Lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR
UPTD PUSKESMAS KOTABUNAN
Jln. Panang Dusun II Kotabunan Kec.Kotabunan Kp. 95782 E.mail: puskesmas.kotabunan@yahoo.co.id

Nomor : 090/D.04/DINKES-PKM.06/ /III/2022

Lembar Ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan

2 Nama / Nip Pegawai yang diperintahkan Muh. Nizar R. Sasilia, Amd.Kes 0
3 a. Pangkat dan Golongan 0
b. Jabatan / Instansi Staf Puskesmas / Tenaga Honorer

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan rumah sehat

5 Alat Angkutan Yang Digunakan Darat

6 a. Tempat Berangkat a. Kotabunan

b. Tempat Tujuan Kotabunan Selatan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat 28 Mei 2022
c. Tanggal Kembali 28 Mei 2022
8 Pengikut :

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi UPTD Puskesmas Kotabunan
b. Mata Anggaran SD 30 % JKN Kapitasi 2022
10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan

Tanggal 28 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan Kec. Kotabunan

Kab. Bolaang Mongondow Timur

Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb

Nip. 19770227 200604 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR
UPTD PUSKESMAS KOTABUNAN
Jln. Panang Dusun II Kotabunan Kec.Kotabunan Kp. 95782 E.mail: puskesmas.kotabunan@yahoo.co.id

Nomor : 090/D.04/DINKES-PKM.06/ /III/2022

Lembar Ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan

2 Nama / Nip Pegawai yang diperintahkan Zitty Anastasia Rahayu Koem, SKM/ 19910923 201903 2 016
3 a. Pangkat dan Golongan Penata Muda / IIIa
b. Jabatan / Instansi Penyuluh Kesmas Ahli Pertama

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan rumah sehat
5 Alat Angkutan Yang Digunakan Darat
6 a. Tempat Berangkat a. Kotabunan
b. Tempat Tujuan Kotabunan Selatan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat 28 Mei 2022
c. Tanggal Kembali 28 Mei 2022
8 Pengikut : Nama

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi UPTD Puskesmas Kotabunan
b. Mata Anggaran SD 30 % JKN Kapitasi 2022
10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan

Tanggal 28 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan Kec. Kotabunan

Kab. Bolaang Mongondow Timur

Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb

Nip. 19770227 200604 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR
UPTD PUSKESMAS KOTABUNAN
Jln. Panang Dusun II Kotabunan Kec.Kotabunan Kp. 95782 E.mail: puskesmas.kotabunan@yahoo.co.id

Nomor : 090/D.04/DINKES-PKM.06/ /III/2022

Lembar Ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan

2 Nama / Nip Pegawai yang diperintahkan Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb / 19770227 200604 2 006
3 a. Pangkat dan Golongan Penata / IIIc
b. Jabatan / Instansi Kepala Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan rumah sehat
5 Alat Angkutan Yang Digunakan Darat
6 a. Tempat Berangkat a. Kotabunan
b. Tempat Tujuan Kotabunan Selatan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat 28 Mei 2022
c. Tanggal Kembali 28 Mei 2022
8 Pengikut : Nama

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi UPTD Puskesmas Kotabunan
b. Mata Anggaran SD 30 % JKN Kapitasi 2022
10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan

Tanggal 28 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan Kec. Kotabunan

Kab. Bolaang Mongondow Timur

Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb

Nip. 19770227 200604 2 006
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1.      Dasar Penugasan : Surat Tugas Nomor 090/D.04/DINKES-PKM.06/ 012 /III/2022

2.      Nama Petugas : Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb
Zitty Anastasia Rahayu Koem, SKM
Muh. Nizar R. Sasilia, Amd.Kes

3.      Tujuan Perjalanan : Kotabunan Selatan

4.      Tanggal Perjalanan : 28 Mei 2022
5.      Maksud Perjalanan : Kunjungan rumah sehat

6 Hasil Skrining Covid-19 dan Protokol Kesehatan

Petugas Melakukan Skrining covid-19 ke peserta rapat dalam pencegahan dan pemutusan mata rantai
covid-19 di bolaang mongondow timur. Untuk itu petugas juga mengedukasi ke peserta untuk mematuhi
protokol covid-19 selama pelaksanaan pertemuan.

7 Kesimpulan : Dalam pencegahan covid-19 diperlukan : ·      memakai masker dalam

melakukan aktifitas

·      Menjaga jarak kurang lebih 1

meter
·      mencuci tangan memakai sabun
atau handsanitizer
·      menjauhi kerumunan
·      membatasi mobilitas dan
interaksi
Penyuluhan tentang covid-19, cara pencegahannya, dan menganjurkan segera
8 Saran :
memeriksakan diri ke faskes terdekat jika mengalami gejala covid-19

Pelapor :

Disposisi Atasan Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb 1

Zitty Anastasia Rahayu Koem, SKM 2
Muh. Nizar R. Sasilia, Amd.Kes3

Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb

Nip. 19770227 200604 2 006
 No. Kwitansi : 032 /Kwit/10212
Kode Rek : 5.1.2.4.1.03
T.A. : 2022

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Kapitasi UPTD Puskesmas Kotabunan

Kabupaten Bolaang Mongondow Timur

Jumlah uang : Rp.150.000.-

Untuk pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Kunjungan
Rumah Sehat pada tanggal 28 Mei 2022 pada kegiatan Advokasi,
Pemberdayaan, Kemitraan, Peningkatan peran serta Masyarakat dan
lintas sektor tingkat daerah kab/kota SD. 30% JKN Kapitasi TA 2022

Terbilang : #Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah#

No Perincian Biaya
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Biaya Harian ke Desa
1 Kotabunan Selatan Rp.150.000.-
Jumlah Rp.150.000.-

Setuju dibayar tanggal : 2022

Kepala UPTD
Puskesmas Kotabunan Bendahara Kapitasi Yang menerima

Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb Huan Frian Pusung, A.Md.Kep Zitty Anastasia Rahayu Koem, SKM
Nip. 19770227 200604 2 006 Nip.19921022 201903 2 004 Nip. 19910923 201903 2 016
 No. Kwitansi : 033 /Kwit/10212
Kode Rek : 5.1.2.4.1.03
T.A. : 2022

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Kapitasi UPTD Puskesmas Kotabunan

Kabupaten Bolaang Mongondow Timur

Jumlah uang : Rp.150.000.-

Untuk pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Kunjungan
Rumah Sehat pada tanggal 28 Mei 2022 pada kegiatan Advokasi,
Pemberdayaan, Kemitraan, Peningkatan peran serta Masyarakat dan
lintas sektor tingkat daerah kab/kota SD. 30% JKN Kapitasi TA 2022

Terbilang : #Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah#

No Perincian Biaya
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Biaya Harian ke Desa
1 Kotabunan Selatan Rp.150.000.-
Jumlah Rp.150.000.-

Setuju dibayar tanggal : 2022

Kepala UPTD
Puskesmas Kotabunan Bendahara Kapitasi Yang menerima

Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb Huan Frian Pusung, A.Md.Kep Muh. Nizar R. Sasilia, Amd.Kes
Nip. 19761121 201201 2 001 Nip.19921022 201903 2 004 Nip. 0
 No. Kwitansi : 031 /Kwit/10212
Kode Rek : 5.1.2.4.1.03
T.A. : 2022

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas Kotabunan

Kabupaten Bolaang Mongondow Timur

Jumlah uang : Rp.150.000.-

Untuk pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Kunjungan
Rumah Sehat pada tanggal 28 Mei 2022 pada kegiatan Advokasi,
Pemberdayaan, Kemitraan, Peningkatan peran serta Masyarakat dan
lintas sektor tingkat daerah kab/kota SD. 30% JKN Kapitasi TA 2022

Terbilang : #Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah#

No Perincian Biaya
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Biaya Harian ke Desa
1 Kotabunan Selatan Rp.150.000.-
Jumlah Rp.150.000.-

Setuju dibayar tanggal : 2022

Kepala UPTD
Puskesmas Kotabunan Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb Huan Frian Pusung, A.Md.Kep Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb
Nip. 19761121 201201 2 001 Nip.19921022 201903 2 004 Nip. 19770227 200604 2 006
Dokumentasi Tanggal 8 Maret 2021
Kotabunan Selatan