No Nomor SPPD Nama NIP Pangkat/Golongan

Contoh 1262 Selvi Yunita Sari, S.K.M. 19950616 202203 2 003 Penata Muda / IIIa
 Jabatan Tempat Tujuan Tanggal Awal Tanggal Akhir
Ahli Pertama-Penyuluh KesehKampung Kayu Indah 03 Oktober 2022 03 Oktober 2022
Biaya Angkutan
200,000 Angkutan Darat Kampung Batu Putih
Kampung Balikukup
Kampung Tembudan
Kampung Kayu Indah
Kampung Sumber Agung
Kampung Lobang Kelatak
Kampung Ampen Medang

Selvi Yunita Sari, S.K.M.

Langgeng Sefti Cahyo, S.K.M.
Ignasius Arianto Igo, S.K.M
Nini Asih Ay Eliza, S.K.M.
Rahmansyah, A.Md.Kg

Tidak Perlu diisi (Silakan mengisi kolom yang tidak

No SPD /KESMAS-Pusk.Batu Putih/SPPD.02.01/X/2022
Kode Rek 1.02.02.2.02.18
KPA Suhartini, S.K.M, MAP
Kepala Puskesmas Wiwik Muninggar, A.Md. Keb
Kode Rekening 5.1.02.04.01.0003
Program 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Pe
Kegiatan 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Ke
 H. KRISDIANTO
BAKTIAR
NUR IMAN
PARWANTO
EDI SANTOSO
HERI SUSILO
M. SYAHROZI

085328561371
085250538475
081256535724
085214019309
081385755590

Silakan mengisi kolom yang tidak diberi warna)

atu Putih/SPPD.02.01/X/2022

NIP. 19751002 200212 2 006

NIP. 19741119 199303 2 002

Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

yediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
engelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU I Berangkat dari : UPT Puskesmas Batu Putih
DINAS KESEHATAN (Tempat Kedudukan)
Jalan Mawar No.03 Telp (0554) 21053 Fax. (0554) 22676 Pada Tanggal : 03 Oktober 2022
TANJUNG REDEB Ke : Kampung Kayu Indah
Kepala : UPT Puskesmas Batu Putih
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 440/1262/KESMAS-Pusk.Batu Putih/SPPD.02.01/X/2022

Wiwik Muninggar, A.Md. Keb., SKM

NIP. 19741119 199303 2 002
1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : Kuasa Pengguna Anggaran II Tiba di : Kampung Kayu Indah Berangkat dari : Kampung Kayu Indah
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Selvi Yunita Sari, S.K.M. Pada Tanggal : 03 Oktober 2022 Ke : Puskesmas Batu Putih
3. a. NIP : 19950616 202203 2 003 Kepala : Kampung Kayu Indah Pada Tanggal : 03 Oktober 2022
b. Pangkat dan Golongan menurut PGPS, 1968 : Penata Muda / IIIa Kepala : Kampung Kayu Indah
c. J a b a t a n : Ahli Pertama-Penyuluh Kesehatan Masyarakat
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Daerah
4. Maksud Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Rangka
Kegiatan Advokasi Lintas Sektor di Tingkat Kampung, Kecamatan

5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat III Tiba di : Berangkat dari :
6.a. Tempat Berangkat : Puskesmas Batu Putih Pada Tanggal : Ke :
b. Tempat tujuan : Kampung Kayu Indah Kepala : Pada Tanggal :
7.a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal berangkat : 03 Oktober 2022
c. Tanggal harus kembali : 03 Oktober 2022
8. Pengikut : Nama :
9. Pembebanan Anggaran : DAK NON FISIK - BOK Puskesmas
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Berau
b.Kode Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.18
10. Keterangan lain-lain :
DITETAPKAN DI : Tanjung Redeb
CATATAN : PADA TANGGAL : 03 Oktober 2022 IV Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Batu Putih Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
1.SPPD ini harus diketahui tanggal tiba dan (Tempat Kedudukan) dilakukan atas perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
Berangkat oleh pejabat setempat yang Kuasa Pengguna Anggaran Pada Tanggal : 03 Oktober 2022 jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Dikunjungi setelah sampai di tempat tujuan PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH
2.2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula Kepala UPT Puskesmas Batu Putih Kuasa Pengguna Anggaran
SPPD harus diserahkan kembali kepada yang
Memberikan biaya perjalanan
Suhartini, S.K.M, MAP
NIP. 19751002 200212 2 006 Wiwik Muninggar, A.Md. Keb., SKM Suhartini, S.K.M, MAP
NIP. 19741119 199303 2 002 NIP. 19751002 200212 2 006
V Catatan Lain - lain
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung berdasarkan peraturan
peratuaran keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
 SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RILL TRANSPORTASI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Selvi Yunita Sari, S.K.M.
NIP : 19950616 202203 2 003
Jabatan : Ahli Pertama-Penyuluh Kesehatan Masyarakat
berdasarkan Surat Perjalanan Dinas ( SPD ) Nomor : 440/1262/KESMAS-Pusk.Batu Putih/SPPD.02.01/X/2022,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transpor pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1. Transport dari UPT Puskesmas Batu Putih ke Kampung Kayu Indah (PP) 200,000

Jumlah 200,000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Batu Putih, 03 Oktober 2022

Pelaksana SPD,

Selvi Yunita Sari, S.K.M.

Penata Muda / IIIa
NIP. 19950616 202203 2 003
 UNTUK DINAS SURAT BUKTI Lembar ke : satu
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 dua
No.Bukti : tiga
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

Jl. Mawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Fax 22676 Tanjung Redeb 77311

1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kegiatan : Kabupaten/Kota

Sub.Kegiatan : 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Bidang Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
DINAS KESEHATAN

Banyaknya Uang : Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah (DAK NF BOK) dalam Rangka Kegiatan Advokasi
Lintas Sektor di Tingkat Kampung, Kecamatan Bulan Oktober TA 2022 sesuai bukti terlampir
(UPT Puskesmas Batu Putih)

Tanjung Redeb,
Tanda tangan penerima,

Terbilang Rp. - 0
NIP.
Menyetujui, Pejabat Pelaksana Teknis Setuju dibayar pada
Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan (PPTK) Tanggal,
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bidang Kesehatan Masyarakat

Suhartini, SKM, MAP Habibah Ayu Nuraini, SKM Safran Rochim, S.KM
`` NIP.19751002 200212 2 006 NIP. 19851127 201001 2 004 NIP. 19930725 202012 1 006
 DAFTAR PERINCIAN PENERIMAAN BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA
KEGIATAN ADVOKASI LINTAS SEKTOR DI TINGKAT KAMPUNG, KECAMATAN
BOK TAHUN 2022

NO TANGGAL TEMPAT NAMA PETUGAS JABATAN / PANGKAT NO HP TRANSPORT JUMLAH TANDA TANGAN
KEGIATAN
NO TANGGAL TEMPAT NAMA PETUGAS JABATAN / PANGKAT NO HP TRANSPORT JUMLAH TANDA TANGAN
KEGIATAN
NO TANGGAL TEMPAT NAMA PETUGAS JABATAN / PANGKAT NO HP TRANSPORT JUMLAH TANDA TANGAN
KEGIATAN
NO TANGGAL TEMPAT NAMA PETUGAS JABATAN / PANGKAT NO HP TRANSPORT JUMLAH TANDA TANGAN
KEGIATAN

Jumlah 0

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran

Pembantu Bidang Kesmas

Suhartini, S. KM. MAP Habibah Ayu, N., S.KM Safran Rochim, S.KM
NIP. 19751002 200212 2 006 NIP. 19851127 201001 2 004 NIP. 19930725 202012 1 006