PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A DASAR : Surat Perintah Tugas Nomor : 090.1/ /PKM-SBR/BOK/ VII /2020

B YANG MELAKSANAKAN PEJALANAN DINAS :

Nama : Upiati, A.Md.Keb
Pangkat/Gol. : -
NIP. : -
Jabatan : Pelaksana Kebidanan

Nama : Erlianti, A.Md.Keb

Pangkat/Gol. : -
NIP. : -
Jabatan : Pelaksana Kebidanan

C TUJUAN PERJALANAN DINAS : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru

D TANGGAL BERANGKAT : 25 Juli 2020
TANGGAL PULANG : 25 Juli 2020
E MAKSUD PERJALANAN DINAS : Pendataan sasaran Imunisasi BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)

MI Nurul Amin Desa Suatang Baru

F KESIMPULAN /HASIL :

Laporan hasil kegiatan Pendataan sasaran Imunisasi BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)

JENIS KELAMIN
No. NAMA SEKOLAH ALAMAT KELAS TOTAL KETERANGAN
L P
1 6 7 13 BIAS CAMPAK/MR & DT
MI Nurul Amin Desa Desa Suatang
1 2 10 13 23 BIAS TD
Suatang Baru Baru
5 10 11 21 BIAS TD

Mengetahui
Kepala Puskesmas

1 Upiati, A.Md.Keb 1………………

NIP -
Nur Asnah, A.Md.Kep 2 Eka Susanti, A.Md.Kep 2………………
NIP. 19660513 198811 2 001 NIP -
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

SURAT TUGAS
No. : 090.1/ /PKM-SBR/BOK/ VII /2020

Dasar : Nota Dinas Nomor : 440/ /TU/PKM-SBR/2020

1.02.01.02.01.16.23.5.2.2.15.01
MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Upiati, A.Md.Keb

Pangkat/Gol. : -
NIP. : -
Jabatan : Pelaksana Kebidanan

2. Nama : Erlianti, A.Md.Keb

Pangkat/Gol. : -
NIP. : -
Jabatan : Pelaksana Kebidanan

Pendataan sasaran Imunisasi BIAS (Bulan Imunisasi

Untuk :
Anak Sekolah)
di MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
Tanggal Berangkat : 25 Juli 2020
Tanggal Kembali : 25 Juli 2020
Tujuan : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru

Ditetapkan di : Keresik Bura

Pada tanggal : 24 Juli 2020

Kepala Puskesmas

Nur Asnah, A.Md.Kep

Penata TK I
NIP. 19660513 198811 2 001
Membenarkan
Tiba di : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
Pada tanggal : 25 Juli 2020
Kepala : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

NOTA DINAS

Kepada : Kepala Puskesmas Suatang Baru

Dari : Kasubag TU

Tanggal : 24 Juli 2020

Nomor : 440/ /TU/PKM-SBR/2020

Sifat : Biasa

Lampiran : -

Hal : Permohonan Surat Tugas

Maksud Perjalanan : Pendataan sasaran Imunisasi BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
MI Nurul Amin Desa Suatang Baru

Alasan : Melaksanakan Pendataan sasaran Imunisasi BIAS (Bulan Imunisasi

Anak Sekolah)

Kinerja yang dihasilkan : Terlaksananya Pendataan sasaran Imunisasi BIAS (Bulan Imunisasi
Anak Sekolah)

Jumlah Personil : 1. Upiati, A.Md.Keb

2. Erlianti, A.Md.Keb

Jumlah hari pelaksanaan : 1 (satu) hari

Sumber dana : DPA UPTD Puskesmas Suatang Baru

Kode Rek : 1.02.01.02.01.16.23.5.2.2.15.01

Tujuan Perjalanan Dinas : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru

Demikian disampaikan atas perhatian dan persetujuannya diucapkan terima kasih.

Setuju Kasubag TU
Dilaksanakan Sesuai Aturan Yang Berlaku

Rahmadani, A.Md.Kep
NIP. 19750715 199603 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER I. SPPD No. : 0
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Suatang Baru
Komplek Perkantoran Jl. Kusuma Bangsa KM. 5 Gedung A Lantai 2 Kav. 1 (Tempat Kedudukan)
Telp. 21089, 21837, Fax ( 0543 ) 21439 TANA PASER (Kode Pos 76211) Pada Tanggal : 24 Juli 2020
Ke : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
Lembar ke : ............................
Kode no : ............................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : MI Nurul Amin Desa Berangkat dari : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
(SPPD) Pada tanggal : Suatang Baru
24 Juli 2020 Ke : Puskesmas Suatang Baru
Kepala Pada Tanggal : 24 Juli 2020
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Suatang Baru Kepala
2. Nama Pegawai yang diperintah : Upiati, A.Md.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 : a. -
Tahun 1997
b. J a b a t a n : b. Pelaksana Kebidanan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : c. 6
III. Tiba di : Berangkat dari :
4. Maksud perjalanan dinas : Pendataan sasaran Imunisasi BIAS (Bulan Pada tanggal : Ke :
Imunisasi Anak Sekolah) Kepala Pada Tanggal :
Kepala
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat
6. Tempat berangkat : Puskesmas Suatang Baru
Tempat Tujuan : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 24 Juli 2020 IV. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal harus kembali : 24 Juli 2020 Pada tanggal : Ke :
8. Pengikut : Kepala Pada Tanggal :
9. Pembebanan Anggaran : Hanya Instansi yang dikuasai Kepala
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Paser
b. Mata Anggaran : 1.02.01.02.01.16.23.5.2.2.15.01
10.Keterangan lain-lain :

DIKELUARKAN DI : Tana Paser V. Tiba di : Puskesmas Suatang Baru

PADA TANGGAL : 24 Juli 2020 Pada Tanggal : 24 Juli 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Kepala Dinas Kesehatan atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala Dinas Kesehatan

dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP
NIP. 19631123 199503 1 002
dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP
NIP. 19631123 199503 1 002
VI. Catatan lain-lain
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER I. SPPD No. : 0
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Suatang Baru
Komplek Perkantoran Jl. Kusuma Bangsa KM. 5 Gedung A Lantai 2 Kav. 1 (Tempat Kedudukan)
Telp. 21089, 21837, Fax ( 0543 ) 21439 TANA PASER (Kode Pos 76211) Pada Tanggal : 24 Juli 2020
Ke : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
Lembar ke : ............................
Kode no : ............................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : MI Nurul Amin Desa Berangkat dari : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
(SPPD) Pada tanggal : Suatang Baru
24 Juli 2020 Ke : Puskesmas Suatang Baru
Kepala : Pada Tanggal : 24 Juli 2020
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Suatang Baru Kepala :
2. Nama Pegawai yang diperintah : #NAME?
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 : a. -
Tahun 1997
b. J a b a t a n : b. #NAME?
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : c. 6
III. Tiba di : Berangkat dari :
4. Maksud perjalanan dinas : Pendataan sasaran Imunisasi BIAS (Bulan Imunisasi Anak Pada tanggal : Ke :
Sekolah) Kepala Pada Tanggal :
Kepala
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat
6. Tempat berangkat : Puskesmas Suatang Baru
Tempat Tujuan : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 24 Juli 2020 IV. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal harus kembali : 24 Juli 2020 Pada tanggal : Ke :
8. Pengikut : Kepala Pada Tanggal :
9. Pembebanan Anggaran : Hanya Instansi yang dikuasai Kepala
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Paser
b. Mata Anggaran : 1.02.01.02.01.16.23.5.2.2.15.01
10.Keterangan lain-lain :

DIKELUARKAN DI : Tana Paser V. Tiba di : Puskesmas Suatang Baru

PADA TANGGAL : 24 Juli 2020 Pada Tanggal : 24 Juli 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Kepala Dinas Kesehatan atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala Dinas Kesehatan

dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP
NIP. 19631123 199503 1 002
dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP
NIP. 19631123 199503 1 002
VI. Catatan lain-lain
UNTUK DINAS Tahun Angg. : 2020
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.01.02.01.16.23.5.2.2.15.01

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Suatang Baru

Jumlah Uang : Rp 50,000

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Buat Bayar : Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka Pelayanan pendataan Sasaran
Imunisasi BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah), Kegiatan Biaya Operasional Kesehatan
(DAK Non Fisik) Tahun Anggaran 2020 Sesuai Surat Tugas terlampir

Diketahui, Suatang Baru,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Yang Menerima

Rahmadani, A.Md.Kep. Upiati, A.Md.Keb

NIP. 19750715 199603 1 003 NIP. -

Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Nur Asnah, A.Md.Kep Nor Halimah, AMG

NIP. 19660513 198811 2 001 NIP. 19890828 201101 2 004

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 090.1/ /PKM-SBR/BOK/ VII /2020

Tanggal : 25 Juli 2020

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Selama : 1 hari x Rp - Rp -

2 Pengeluaran Rill Rp 50,000

3 Penginapan / Hotel

JUMLAH Rp 50,000
Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Suatang Baru,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp 50,000 Rp 50,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima

Nor Halimah, AMG Upiati, A.Md.Keb

NIP. 19890828 201101 2 004 NIP. -

PERHITUNGAN SPT RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 50,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 50,000

Kuasa Pengguna Anggaran

Nur Asnah, A.Md.Kep

NIP. 19660513 198811 2 001
UNTUK DINAS Tahun Angg. : 2020
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.01.02.01.16.23.5.2.2.15.01

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Suatang Baru

Jumlah Uang : Rp 50,000

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Buat Bayar : Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka Pelayanan pendataan Sasaran
Imunisasi BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah), Kegiatan Biaya Operasional Kesehatan
(DAK Non Fisik) Tahun Anggaran 2020 Sesuai Surat Tugas terlampir

Diketahui, Suatang Baru,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Yang Menerima

Rahmadani, A.Md.Kep. Erlianti, A.Md.Keb

NIP. 19750715 199603 1 003 NIP. -

Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Nur Asnah, A.Md.Kep Nor Halimah, AMG

NIP. 19660513 198811 2 001 NIP. 19890828 201101 2 004

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 090.1/ /PKM-SBR/BOK/ VII /2020

Tanggal : 25 Juli 2020

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Selama : 1 hari x Rp - Rp -

2 Pengeluaran Rill Rp 50,000

3 Penginapan / Hotel

JUMLAH Rp 50,000
Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Suatang Baru,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp 50,000 Rp 50,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima

Nor Halimah, AMG Erlianti, A.Md.Keb

NIP. 19890828 201101 2 004 NIP. -

PERHITUNGAN SPT RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 50,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 50,000

Kuasa Pengguna Anggaran

Nur Asnah, A.Md.Kep

NIP. 19660513 198811 2 001
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Upiati, A.Md.Keb
NIP : -
Jabatan : Pelaksana Kebidanan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) tanggal, 25 Juli 2020

Nomor : 090.1/ /PKM-SBR/BOK/ VII /202 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport : Rp 50,000.00

Puskesmas Suatang Baru Ke MI Nurul Amin Desa Suatang (PP)

2
JUMLAH Rp 50,000.00

2. Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui Pejabat /Pegawai

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

Rahmadani, A.Md.Kep. Upiati, A.Md.Keb

NIP. 19750715 199603 1 003 NIP. -
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erlianti, A.Md.Keb
NIP : -
Jabatan : Pelaksana Kebidanan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) tanggal, 25 Juli 2020

Nomor : 090.1/ /PKM-SBR/BOK/ VII /2020 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport : Rp 50,000.00
Puskesmas Suatang Baru Ke MI Nurul Amin D(PP)

2
3
4
5
JUMLAH Rp 50,000.00

2.
Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui Pejabat /Pegawai

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

Rahmadani, A.Md.Kep. Erlianti, A.Md.Keb

NIP. 19750715 199603 1 003 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

Kegiatan Gizi :
1. Penimbangan Balita
2. Pemberian PMT
Hasil :
1. Jumlah Balita : Anak
2. Jumlah di timbang : Anak

N : O :
T : B :
2T : BGM :

Pencatatan dan Pelaporan Hasil Kegiatan.

UNTUK DINAS Tahun Angg : 2013
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.01.02.01.16.23.5.2.2.15.01

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Paser

Jumlah Uang : Rp. 185,000

Terbilang #NAME?
:
185,000
Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam rangka Pelaksanaan Surveilans, sesuai Surat Tugas dan
SPPD terlampir.

Tanah Grogot,
Yang Menerima

Upiati, A.Md.Keb
NIP. -
Setuju dan lunas dibayar tgl
Bendahara pengeluaran

Haerani
NIP. 19820614 201001 1 012
Barang/pekerjaan tersbut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab
Pengguna Anggaran PPTK

dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP Rahmadani, A.Md.Kep

NIP. 19631123 199503 1 002 NIP. 19750715 199603 1 003

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Kode Rekening : 1.02.01.02.01.16.23.5.2.2.15.01
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Selama : 1 hari X Rp 100,000 Rp 100,000
2 Transport :
Puskesmas ke MI Nurul Amin Desa Suatan Rp 85,000
Suatang Baru
JUMLAH Rp 185,000
Terbilang : Seratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah.

Tanah Grogot,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 185,000 Rp 185,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Haerani Upiati, A.Md.Keb

NIP. 19820614 201001 1 012 NIP. -

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 185,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 185,000

Pengguna Anggaran

dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP

NIP. 19631123 199503 1 002
UNTUK DINAS Tahun Angg : 2013
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.01.02.01.16.23.5.2.2.15.01

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Paser

Jumlah Uang : Rp. 185,000

Terbilang #NAME?
:
185,000
Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam rangka Pelaksanaan Surveilans, sesuai Surat Tugas dan
SPPD terlampir.

Tanah Grogot,
Yang Menerima

#NAME?
NIP. #NAME?
Setuju dan lunas dibayar tgl
Bendahara pengeluaran

Haerani
NIP. 19820614 201001 1 012
Barang/pekerjaan tersbut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab
Pengguna Anggaran PPTK

dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP Rahmadani, A.Md.Kep

NIP. 19631123 199503 1 002 NIP. 19750715 199603 1 003

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Kode Rekening : 1.02.01.02.01.16.23.5.2.2.15.01
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Selama : 1 hari X Rp 100,000 Rp 100,000
2 Transport :
Puskesmas ke MI Nurul Amin Desa Suatan Rp 85,000
Suatang Baru
JUMLAH Rp 185,000
Terbilang : #NAME?

Tanah Grogot,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 185,000 Rp 185,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Haerani ###
NIP. 19820614 201001 1 012 NIP. #NAME?

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 185,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 185,000

Pengguna Anggaran

dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP

NIP. 19631123 199503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

DAFTAR NAMA BAYI, BALITA DAN WUS YANG DI BERIKAN IMUNISASI

Desa : Suatang Apar

Posyandu : Anggrek
Tanggal : 24 Juli 2020

NO Nama Umur Jenis Jenis Vaksin yang di berikan

Kelamin
1 M. IHSAN 2 BLN L PENTA 1, OPV 2
2 ANASYA KHAILA ADISTA 3 BLN P PENTA 2, OPV 3
3 KANAYA SABILA 4 BLN P PENTA 3, OPV 4
4
5
6
7