PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PIRAK TIMU
JL. Perusahaan Hulu Energi ( PHE ) Desa Alue Bungkoh - Pirak Timu No. 05 Kode Pos: 24386
Email : puskesmaspiraktimu@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 090 / /2022

Kepala UPTD Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara, dengan ini memberi tugas perjalanan kepada
:

No NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN KET

1 Salmiati, Am.Keb Pengatur II/c Pengelola Surveilans

Nip.

Dasar : Perintah Kepala UPTD Puskesmas Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara

Tujuan : Pelaksanaan Kunjungan Surveilans Penyakit Tidak Menular (PTM)

Tempat : Desa Rayeuk Pange, Desa Bungong, Desa Matangkeh

Desa Matang Pupanji Desa Cot Geulumpang Desa Matang Teungoh
Tanggal : 4, 6 dan 8 April 2022
4 April 2022 6 April 2022 8 April 2022

Demikianlah untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya

Lhoksukon, 1 April 2022

Kepala UPTD Puskesmas Pirak Timu
Kabupaten Aceh Utara

Ns. MUSLIM, S.Kep, M.K.M

NIP. 19771016 200701 1 003
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Pirak Timu
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA (Tempat kedudukan)
DINAS KESEHATAN Ke : Desa Teupin U, Desa Keutapang, Desa Ulee Blang

UPTD PUSKESMAS PIRAK TIMU

Pada Tanggal : 27,28 dan 31 Januari 2022
Jl. Perusahaan Hulu Energi (PHE) Desa Alue Bungkoh-Pirak Timu No.05 Kode Pos 24386 KEPALA UPTD PUSKESMAS Pirak Timu
Email: puskesmaspiraktimu123@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094/ /2022 Mastuti,SKM
1. Pejabat yang berwenang yang memberi Perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS PIRAK TIMU NIP. 19770505 200701 2 005
2. Nama Pegawai yang diperintahkan safridawaty,Amd.Gizi II. Tiba di : Desa Teupin U Berangkat dari : Desa Teupin U
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 tahun 1997 a. Pada tanggal : 27 Januari 2022 Ke : UPTD Puskesmas Pirak Timu
b. Jabatan b. pengelola Gizi Kepala : Desa Teupin U Pada tanggal : 27 Januari 2022
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas c. Kepala : Desa Teupin U
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Pertumbuhan di Posyandu

Jamaluddin Jamaluddin
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum III. Tiba di : Desa Keutapang Berangkat dari : Desa Keutapang
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Pirak Timu Pada tanggal : 28 Januari 2022 Ke : UPTD Puskesmas Pirak Timu
b. Tempat Tujuan b. Desa Teupin U,Desa Keutapang, Desa Ulee Blang Kepala : Desa Keutapang Pada tanggal : 28 Januari 2022
Kepala : Desa Keutapang
7. a. Lama Perjalanan a. 3 (tiga) hari
b. Tanggal berangkat b. 27,28 dan 31 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali c. 27,28 dan 31 Januari 2022
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan M. Nasir M. Nasir
1. IV. Tiba di : Desa Ulee Blang Berangkat dari : Desa Ulee Blang
2. Pada tanggal : 31 Januari 2022 Ke : UPTD Puskesmas Pirak Timu
3. Kepala : Desa Ulee Blang Pada tanggal : 31 Januari 2022
9. Pembebanan Anggaran Kepala : Desa Ulee Blang
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan Lain-lain Rosmanidar Rosmanidar
V. Tiba di UPTD Puskesmas Pirak Timu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
di atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Pirak Timu (Tempat Kedudukan)
sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 25 Januari 2022 Pada tanggal : 25 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS PIRAK TIMU KEPALA UPTD PUSKESMAS Pirak Timu

Mastuti, SKM Mastuti, SKM

NIP. 19770505 200701 2 005 NIP. 19770505 200701 2 005
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah Apabila Daerah menderita rugi akan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (pasal 18 Surat Keputusan Gubernur
Kepala Daerah Istimewa Aceh Nomor. 493/ 1974 tanggal 24 Oktober 1974)