PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MATANGKULI
JL. Mesjid No. 18 No HP: 082388758269
Email: pkm.matangkuli@yahoo.com

SURAT TUGAS
Nomor : 090 / ST/ /2023

Kepala UPTD Puskesmas Matangkuli Kabupaten Aceh Utara, dengan ini memberi tugas
perjalanan kepada :

No NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN

Nurlina, AMK
1 Penata III/d Kepala UGD

Dasar : Perintah Kepala UPTD Puskesmas Matangkuli Kabupaten Aceh Utara

Tujuan : Kegiatan Pelayanan Imunisasi ORI

Tempat : Desa Beuringen Pirak

Desa Matang Pupanji Desa Cot Geulumpang Desa Matang Teungoh
Tanggal : 03 Maret 2023
4 April 2022 6 April 2022 8 April 2022

Demikianlah untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya

Matangkuli, 03 Maret 2023

Kepala UPTD Puskesmas Matangkuli
Kabupaten Aceh Utara

dr. Nalia Nova

NIP. 19780412 200604 2 002
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Matangkuli
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA (Tempat kedudukan)
DINAS KESEHATAN Ke : Desa Beuringen Pirak

UPTD PUSKESMAS MATANGKULI Pada Tanggal : 03 Maret 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS MATANGKULI
JL. Mesjid No. 18 No HP: 082388758269
Email: pkm.matangkuli@yahoo.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094/ /2023 dr. Nalia Nova
1. Pejabat yang berwenang yang memberi Perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS MATANGKULI NIP. 19780412200604 2 002
Nurlina, AMK
2. Nama Pegawai yang diperintahkan II. Tiba di : Beuringen Pirak Berangkat dari : Beuringen Pirak
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 tahun 1997 a. - Pada tanggal : 03 Maret 2023 Ke : UPTD Puskesmas Matangkuli
b. Jabatan b. Staf Puskesmas Kepala : Desa Beuringen pirak Pada tanggal : 03 Maret 2023
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas c. Kepala : Beuringen Pirak
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pelayanan Imunisasi ORI
Ainol Mardhiah Ainol Mardhiah
NIP. 19720518 200701 2 003 NIP.19720518 200701 2 0003
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua III. Tiba di : Berangkat dari :
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Matangkuli Pada tanggal : Ke :
b. Tempat Tujuan b. Beuringen pirak Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
7. a. Lama Perjalanan a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 03 Maret 2023
c. Tanggal harus kembali c. 03 Maret 2023
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. IV. Tiba di : Berangkat dari :
2. Pada tanggal : Ke :
3. Kepala : Pada tanggal :
9. Pembebanan Anggaran Kepala :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan Lain-lain
V. Tiba di UPTD Puskesmas Matangkuli Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
atas benar dilakukan di atas perintahnya dan semata-mata untuk
Dikeluarkan di : Matangkuli (Tempat Kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 03 Maret 2023 Pada tanggal : 03 Maret 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS MATANGKULI KEPALA UPTD PUSKESMAS MATANGKULI

dr. Nalia Nova dr. Nalia Nova

NIP. 19780412200604 2 002 NIP. 19780412200604 2 002
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/ tiba,
serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah Apabila Daerah menderita rugi akan kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya (pasal 18 Surat Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Aceh Nomor. 493/ 1974 tanggal 24 Oktober 1974)
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/ tiba,
serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah Apabila Daerah menderita rugi akan kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya (pasal 18 Surat Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Aceh Nomor. 493/ 1974 tanggal 24 Oktober 1974)