NAMA PUSKESMAS :

NAMA KABUPATEN/KOTA :
NAMA PROVINSI :
Petunjuk Penggunaan!!
1. Lengkapilah identitas pelayanan imunisasi di halaman cover
2. Isilah data sasaran by name sesuai sheet Bayi/Baduta/WUS/BIAS. Mohon di perhatikan jumlah
1 Pendataan Sasaran

3. Pahami hal-hal yang akan diisi pada setiap sheet mikroplaning tahap 1 sampai tahap 6
Tahap 1 a. Pendataan/Perhitungan sasaran Bayi, Baduta, WUS
Tahap 1 b. Pendataan/Perhitungan sasaran BIAS
Tahap 1 c. Pendataan/Perhitungan sasaran BIAS yang melaksanakan imunisasi HPV
Tahap 2 a. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi (Bayi, Baduta, WUS)
Tahap 2 b. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi (Bayi, Baduta, WUS) tambahan
Tahap 2 c. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi (BIAS)
Tahap 2 d. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi (BIAS) tambahan antigen HPV
Tahap 3. Pembuatan peta wilayah kerja Puskesmas
Tahap 4. Penentuan Wilayah Prioritas
Tahap 5. Identifikasi Hambatan
Tahap 6. Rencana Tindak Lanjut
4. Pilih dan lengkapilah tahap 1 dan tahap 2 sesuai dengan jenis antigen yang diberikan sesuai de
diperlukan bisa dihapus
5. Gambarkan peta wilayah kerja pelayanan imunisasi pada lembar Tahap 3
6. Lengkapi data kebutuhan analisa LO-DO untuk penentuan wilayah prioritas di Tahap 4
7. Berdasarkan pendataan sasaran, kebutuhan vaksin dan logistik imunisasi, serta penentuan wil
lanjut pada Tahap 5 dan 6
 Provinsi : ACEH
Kabupaten/Kota : ACEH UTARA
Puskesmas : UPTD PUSKESMAS MATANGKULI
Desa : Matang Peusangan

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

1 Matang Peusangan Amar Zafwan 7/7/2022

2 M. Candra 7/22/2022
3 M.angga Yunanda 8/1/2022
4 Ahmad Azam Mubarak 10/21/2022
5 Rivaul Wazedi 9/27/2022
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

TOTAL
 Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

TOTAL
MAS MATANGKULI

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
10 BULAN L 1108050707220001 Muhammad nur
10 BULAN L  1108052207220002 Azmi
11 hari L 1108050108220001 Zailani Usman
11 BULAN L 1108052110220001 Muksal Mina
11 BULAN L - Faridah
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
 Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
 Alamat

Matang Peusangan
Matang Peusangan
Matang Peusangan
Matang Peusangan
Matang Peusangan
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
 Provinsi : ACEH
Kabupaten/Kota : ACEH UTARA
Puskesmas : UPTD PUSKESMAS MATANGKULI
Desa : MATANG PEUSANGAN

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan)

1 MATANG PEUSANGAN M. ARRATIT 6/29/2020 29 BULAN

2 ABIDAH KHAIRIYAH 8/13/2020 27 BULAN
3 AJWA AL-RAZIP 8/14/2020 27 BULAN
4 M. ATTAR KHALIC 9/12/2020 26 BULAN
5 M. AL GIBRAN 9/11/2020 26 BULAN
6 M. AZIA 10/03/20121 20 BULAN
7 CUT NYAK MUTIA 12/29/2020 23 BULAN
8 M. IQMAL ASSYAKIL 4/22/2021 19 BULAN
9 M. KADAFI SHIDDIQ 4/24/2021 19 BULAN
10 HUMAIRA 10/25/2021 13 BULAN
11 M. PAIS AL- AHNAF 7/25/2020 28 BULAN
12 MAHIRA AQILA 12/26/2017 59 BULAN
13 INAYATUN NAFISA 3/19/2018 56 BULAN
14 AULIATIN NAFISA 5/15/2018 54 BULAN
15 MUHIBBUL AHYAH 5/29/2018 54 BULAN
16 FAZA AKBAR RAMADHAN 5/20/2018 54 BULAN
17 M. ARFAN KHALIK 5/24/2018 54 BULAN
18 M. HAIKAL 5/8/2018 54 BULAN
19 BILQIS UFAIRA 3/16/2018 56 BULAN
20 WILDATUN NABILA 1/16/2019 46 BULAN
21 AULIA IZZATUN NISA 2/11/2019 45 BULAN
22 FAIZATUL MINA 4/16/2019 43 BULAN
23 ANANDA MAULIDI 6/8/2019 41 BULAN
24 AHMAD HAIKAL MUZADI 6/4/2019 41 BULAN
25 AISYATL ITAFIFAH SID 8/1/2019 39 BULAN
26 AHMAD GIFRAN ALTARISI 7/5/2019 38 BULAN
27 SASKIA HUMAIRA 10/21/2019 35 BULAN
28 M. SAHIL AFFAN 3/18/2019 44 BULAN
29 M. FAHREZA 11/2/2019 36 BULAN
30 M. HANIF 3/8/2020 32 BULAN
31 M. FURQAN 3/2/2020 32BULAN
32 BUNG ZAKA 4/28/2020 31 BULAN
33 M. ALQI FARI 4/16/2020 31 BULAN
 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan)

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan)

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan)

TOTAL
 Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan)

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan)

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan)

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan)

TOTAL
 Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua
L P
L  1108052906200001 ABUBAKAR
P 1108055308200002 SULAIMAN. H
L 1108051408200001 A. RAHMAN
L 1108052906200001 AIMAUL HUNA
L 1108051109200003 ZULHARIRI
L 1108051003210001 M. AZIZ
P 1108056912200001 USMAN
L - YULIADI
L 1108052404210001 MUZAMIR
P 1108056510210001 KASPIADI
L 1108052507200002 RAMADANI
P 1108056612170001 ZULKANAINI
P 1108055903180002 ASMAUL HUSNA
P 1108055505180001 MUKSALMINA
L 1108053005180003 JAILANI USMAN
L 1108052005180001 AMIRUDDIN
L 1108052405180002 MURDANI
L 1108050805180001 SALAMAT NURDIN
P 1108055603180001 DAHLAN
P 1108055601190001 M. JAFAR
P 1108055102190001 SAIFULLAH
P 1108055604190001 M. AMIN
L 1108050806190002 KADIR
L 1108050406190001 KAMALUDDIN
P 1108054108190001 M. FAHMI WAHYU DILLAH
L 1108050507190001 MUKSALMINA
P 1108056110190001 RIDWAN ZULKIFLI
L 1108055901160002 NAZARUDDIN
L 1108050211190002 ISKANDAR
L 1108050803200001 TARMIZI
L 1108050203200002 MUZAKIR
P 1108056804200001 AMIRUDDIN
L 1111601604205898 SAIPULLAH
 0 0 0

Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
 Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
 Alamat

MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
MATANG PEUSANGAN
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
 Provinsi : NAD
ACEH UTARA
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : UPTD PUSKESMAS MATANGKULI
Desa : MATANG PEUSANGAN

No. Nama Desa Nama WUS Tanggal Lahir Umur

1 NURUL HADAYATI 7/27/2002

2 MULIZA 2/17/1995
3 NURMALA HAYTI 2/16/2002
4 MARLIDA 6/6/2005
5 CATIKA TURREDINI 1/30/2000
6 RUHAS SALAMAH 9/20/1995
7 RAHMA YANI 11/6/2001
8 MALADILAH 2/3/1997
9 YULIZA YANI 7/31/1999
10 MAULISA YANI 6/2/2002
11 NOVA AFZAYANI 10/14/2003
12 KHAIRUL NISA 9/1/2000
13 SUSILA SARI 10/10/2001
14 ASMAWATI 3/12/2005
15 ASHAHUL SUNNAH 8/20/2005
16 NATASYA NAZILA 1/10/2008
17 DINA MUSTARA 5/18/2006
18 RAHMADANI 10/10/2007
19 CAHYA FADHILAH 7/18/2005
20 ASMAUL HUSNA 11/14/2006
21 NADIA ULFA 6/10/2005
22 NURLAILA 5/1/1996
23 MUTIA SARI 6/11/1994
24 NINA RAMADANI 10/5/2007
25 MULZATUN IDAURU 12/10/2006
26 HELINATI 10/11/2002
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
0
 Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama WUS Tanggal Lahir Umur

 TOTAL 0

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama WUS Tanggal Lahir Umur

TOTAL 0
 Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama WUS Tanggal Lahir Umur

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama WUS Tanggal Lahir Umur

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :
No. Nama Desa Nama WUS Tanggal Lahir Umur
 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama WUS Tanggal Lahir Umur

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama WUS Tanggal Lahir Umur

TOTAL
 Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Desa Nama WUS Tanggal Lahir Umur

TOTAL
MATANGKULI

NIK Alamat

1108056707020001 MATANG PEUSANGAN

1108056003990001 MATANG PEUSANGAN
1108054203020002 MATANG PEUSANGAN
1108054705050002 MATANG PEUSANGAN
1108057001000001 MATANG PEUSANGAN
1108056009950001 MATANG PEUSANGAN
1108054811010001 MATANG PEUSANGAN
1108054307970001 MATANG PEUSANGAN
1108057107990001 MATANG PEUSANGAN
1108054602020001 MATANG PEUSANGAN
1108055410030001 MATANG PEUSANGAN
1108054109000001 MATANG PEUSANGAN
1108055010000001 MATANG PEUSANGAN
1108055203050001 MATANG PEUSANGAN
1108056008050001 MATANG PEUSANGAN
1173025001080002 MATANG PEUSANGAN
1108055805060001 MATANG PEUSANGAN
1108055010070002 MATANG PEUSANGAN
1108055807050001 MATANG PEUSANGAN
1108055411070001 MATANG PEUSANGAN
1108055406050001 MATANG PEUSANGAN
1108054105960001 MATANG PEUSANGAN
1108055106940001 MATANG PEUSANGAN
1108054510070001 MATANG PEUSANGAN
1108105012060002 MATANG PEUSANGAN
1108065110020001 MATANG PEUSANGAN
0
NIK Alamat
 0

NIK Alamat
0
NIK Alamat
 0

NIK Alamat
0
NIK Alamat
 0

NIK Alamat
 0

NIK Alamat
0
NIK Alamat
0
 Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Sekolah Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Sekolah Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Sekolah Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Sekolah Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Sekolah Nama Anak Tanggal Lahir

TOTAL
 Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Sekolah Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Sekolah Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Sekolah Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota : 0
Puskesmas : 0
Desa :

No. Nama Sekolah Nama Anak Tanggal Lahir

TOTAL
 Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
 Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran

Jumlah Sasaran

Jumlah Pos Pelayanan

Nama Desa (Posyandu, Klinik, RS,
Praktik Mandiri) Bayi Baru Lahir Surviving Infants

A 1 200 10

TOTAL 1 200 10

Keterangan : Sasaran bayi mendapatkan 9 suntikan, Baduta mendapatkan 3 suntikan, dan WUS mendapat kan 2 suntikan
Kolom G 2 suntikan (BBL) untuk vaksin HB0 dan BCG
7 Suntikan (SI) untuk vaksin (DPT-HB-HIB 1-3, PCV 1-2, IPV, CR1)
3 Suntikan (Baduta) untuk vaksin (PCV 3, DPT-HB-HIB 4, CR2)
Kolom H, 2 Suntikan WUS mengacu pada target minimal pemberian dua dosis Td untuk WUS

Notes: IPV2 diberikan di provinsi DKI Jakarta, Jawa Barat dan Banten
 Jumlah Sasaran
Jumlah suntikan
Jumlah suntikan per tahun
per tahun
(Bayi dan Baduta)
(WUS)
Baduta WUS
=(BBL*2 suntikan)+(SI*8 suntikan)+
=(sasaran WUS)
(Baduta *3 suntikan)

15 100 525 100

15 100 525 100

n WUS mendapat kan 2 suntikan untuk melengkapi status T 5

sis Td untuk WUS

 Jenis pelayanan Estimasi Jumlah Sesi dan Vaksinator
Jumlah suntikan Jumlah suntikan
(statis, luar gedung,
per bulan per bulan
tim kesehatan
(Bayi dan Baduta) (WUS) Kebutuhan Sesi
bergerak)

=Jumlah Suntikan per =Jumlah Suntikan per pilih salah satu jenis =Jumlah Suntikan per Bulan/40
tahun/12 tahun/12 pelayanan (Luar Gedung) atau 70 (Statis) untuk 1 vaksinator

44 8 Luar gedung 1

44 8 0 1
asi Jumlah Sesi dan Vaksinator per Bulan (Bayi dan Baduta) Jenis pelayanan
(statis, luar gedung,
Rencana Layanan tim kesehatan
bergerak)
Sesi Vaksinator

pilih salah satu jenis

disesuaikan kebutuhan sesi dan jumlah vaksinator dengan sumber daya di lapangan
pelayanan

Statis

0 0 0
 Estimasi Jumlah Sesi dan Vaksinator per Bulan (WUS)

Rencana Layanan
Kebutuhan Sesi
Sesi
=Jumlah Suntikan per Bulan/40
disesuaikan kebutuhan sesi dan jumlah vaksinator dengan sumber daya di lapangan
(Luar Gedung) atau 70 (Statis) untuk 1 vaksinator

0 0
or per Bulan (WUS)
Jumlah Kader Prioritas
Rencana Layanan Jadwal Pelaksanaan
wilayah
Vaksinator

(Sesuai Jumlah Sesi yang berdasarkan hasil

sesi dan jumlah vaksinator dengan sumber daya di lapangan (Sesuai Kondisi)
Dibutuhkan) analisa (Tahap 4)

0 0 0 0
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran

Jumlah Sasaran

NO Nama Sekolah
SD kelas 1 SD kelas 2 SD kelas 5

1 PERTIWI 80 70 60
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
TOTAL 80 70 60
 Jumlah suntikan per tahun Jumlah Sesi per Bulan

Agustus November
Agustus November

=Jumlah Suntikan/40 =Jumlah Suntikan/40

=(Kelas1*1)+(Kelas 2*1)
=(Kelas 1*1) +(Kelas 5*1)

80 210 2 5

80 210 2 5
 Jumlah Guru Jadwal Pelaksanaan

(Sesuai Peran dan Tugas (Sesuai dengan jumlah sesi yang

dibutuhkan) dibutuhkan)

0 0
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran

Jumlah Sasaran

SD kelas 5
NO Nama Sekolah
Td
SD kelas 1 SD kelas 2

Jumlah siswa L+P

1 PERTIWI 80 70 60
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
TOTAL 80 70 60
ran Jumlah suntikan per tahun

SD kelas 5
SD kelas 6 Agustus November
HPV

=(Kelas 1*1)+(Kelas 5 HPV*1) =(Kelas1*1)+(Kelas 2*1)

Jumlah Siswa P Jumlah Siswa P
+(Kelas 6*1) +(Kelas 5 Td*1)

40 35 155 210

40 35 155 210
 Jumlah Sesi per Bulan

Agustus November Jumlah Guru Jadwal Pelaksanaan

=Jumlah Suntikan/40 =Jumlah Suntikan/40

(Sesuai Peran dan Tugas (Sesuai dengan jumlah sesi yang
dibutuhkan) dibutuhkan)
4 5

4 5 0 0
 MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah te
JUMLAH SASARAN

HB0

NAMA DESA Perencanaan Sisa Vaksin

BBL SI BADUTA WUS
Di isi sesuai stok
=Jumlah BBL/IP
Vaksin vaksin yang ada di
pelayanan

A 200 10 15 100 200

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
TOTAL 200 10 15 100 200

Sisa vaksin jika hanya tersedia di Puskesmas, silahkan di isi pada bagian total dibawah

Keterangan

Perhatikan !! Jenis Vaksin IP Vaksin

Jumlah Sasaran HB0 1
Jumlah Pemberian BCG 3
Target Cakupan 100% BOPV 6
IP Vaksin IPV 4
Sisa Stok PCV 3.4
DPT-HB-Hib 4
MR 8
Td 8
stik Imunisasi
lainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 (Bayi, Baduta, WUS)

HB0 BCG BOPV

Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok =(Jumlah BBL+ Di isi sesuai stok

=Perencanaan-Sisa =Jumlah BBL/IP =Perencanaan-Sisa =Perencanaan-Sisa
Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin (Jumlah SI*3))/IP vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan Vaksin pelayanan

200 67 67 38 38
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
200 67 67 38 38

Total
Jenis Vaksin
Kebutuhan
HB0 200
BCG 67
BOPV 38
IPV 5
PCV 10
DPT-HB-Hib 154
MR 3
Td 1

BAYI
IPV
Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan
Di isi sesuai stok
=Jumlah SI*2/IP =Perencanaan-Sisa
Vaksin vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan
5 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
5 5
KEBUTUH
PCV
Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan
Di isi sesuai stok
=(Jumlah SI*2)/IP =Perencanaan-Sisa
Vaksin vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan
6 6
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
6 6
 KEBUTUHAN VAKSIN (VIAL)

DPT-HB-Hib MR

Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok

=(Jumlah SI*3)/IP Di isi sesuai stok vaksin =Perencanaan-Sisa =Jumlah SI/IP =Perencanaan-Sisa
Vaksin yang ada di pelayanan Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan

150 150
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
150
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
150 1 1

PCV
Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan
Di isi sesuai stok
=Jumlah Baduta/IP =Perencanaan-Sisa
Vaksin vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan
4 4
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
4 4
BADUTA
DPT-HB-Hib
Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan
=Jumlah Baduta/IP Di isi sesuai stok vaksin =Perencanaan-Sisa
Vaksin yang ada di pelayanan Vaksin
4 4
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
4 4

MR
Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan
Di isi sesuai stok
=Jumlah Baduta/IP =Perencanaan-Sisa
Vaksin vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan cakupan)/IP Vaksin)
2 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 2
WUS
Td
Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan
=((7% dari total Di isi sesuai stok
=Perencanaan-Sisa
WUS x target vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
 KEBUTUHAN LOGISTIK

ADS 5 ML SAFETY BOX SAFETY BOX

ADS 0,5 ML ADS 0,05 ML
(ADS Pelarut) 2,5 LTR 5 LTR

=Jumlah Kebutuhan Vaksin = Jumlah = (ADS 5 ML+ADS

=Kebutuhan(BCG+MR = (ADS 5 ML+ADS 0,5
BAYI+MR BADUTA) (DPT-HB-Hib, IPV, PCV, kebutuhan vaksin ML+ADS 0,05 ML)/50 0,5 ML+ADS 0,05
CR,Td)*IP Vaksin BCG*IP Vaksin ML)/100

70 325 200 12 6
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
70 325 200 12 6
 DROPPER

= Kebutuhan BOPV

38
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
38
 MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah
JUMLAH SASARAN

HB0

NAMA DESA Perencanaan

BBL SI BADUTA WUS

=Jumlah BBL/IP
Vaksin

A 200 150 100 100 200

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
TOTAL 200 150 100 100 200

Sisa vaksin jika hanya tersedia di Puskesmas, silahkan di isi pada bagian total dibawah

Keterangan

Perhatikan !! Jenis Vaksin IP Vaksin

Jumlah Sasaran HB0 1
Jumlah Pemberian BCG 3
Target Cakupan 100% BOPV 6
IP Vaksin IPV 4
Sisa Stok PCV 3.4
DPT-HB-Hib 4
MR 8
Td 8
Rotavirus 3.85
n dan Logistik Imunisasi
ksin, kolom lainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 (Bayi, Baduta, WUS)

HB0 BCG BOPV

Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin

Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok =(Jumlah BBL+ Di isi sesuai stok
=Perencanaan-Sisa =Jumlah BBL/IP =Perencanaan-Sisa
vaksin yang ada di Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin (Jumlah SI*3))/IP vaksin yang ada di
pelayanan pelayanan Vaksin pelayanan

200 67 67 108
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
200 67 67 108

Total
Jenis Vaksin
Kebutuhan
HB0 200
BCG 67
BOPV 108
IPV 75
PCV 118
DPT-HB-Hib 175
MR 31
Td 1
Rotavirus 117
 BAYI
BOPV IPV PCV

Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok

=Perencanaan-Sisa =Jumlah SI*2/IP =Perencanaan-Sisa =(Jumlah SI*2)/IP =Perencanaan-Sisa
Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan pelayanan

108 75 75 88 88
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
108 75 75 88 88
 KEBUTUHAN VAKSIN (VIAL)

DPT-HB-Hib MR

Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok

=(Jumlah SI*3)/IP Di isi sesuai stok vaksin =Perencanaan-Sisa =Jumlah SI/IP =Perencanaan-Sisa
Vaksin yang ada di pelayanan Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan

150 150
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
150
19 19
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
150 19 19
 BA
Rotavirus PCV

Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok

=(Jumlah SI*3)/IP =Perencanaan-Sisa =Jumlah Baduta/IP =Perencanaan-Sisa
Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan pelayanan

117 117
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
117
29 29
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
117 29 29
 BADUTA
DPT-HB-Hib MR

Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok

=Jumlah Baduta/IP Di isi sesuai stok vaksin =Perencanaan-Sisa =Jumlah Baduta/IP =Perencanaan-Sisa
Vaksin yang ada di pelayanan Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan

25 25
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
25
13 13
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
25 13 13
 WUS KEBUTUHAN LOGISTIK
Td
ADS 5 ML
Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan ADS 0,5 ML ADS 0,05 ML
(ADS Pelarut)

=((7% dari total Di isi sesuai stok =Jumlah Kebutuhan Vaksin = Jumlah
=Perencanaan-Sisa =Kebutuhan(BCG+MR
WUS x target vaksin yang ada di Vaksin BAYI+MR BADUTA) (DPT-HB-Hib, IPV, PCV, kebutuhan vaksin
cakupan)/IP Vaksin) pelayanan CR,Td)*IP Vaksin BCG*IP Vaksin

1 1 98 1700 200
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 98 1700 200
KEBUTUHAN LOGISTIK
SAFETY BOX SAFETY BOX
2,5 LTR 5 LTR
= (ADS 5 ML+ADS
= (ADS 5 ML+ADS 0,5
ML+ADS 0,05 ML)/50 0,5 ML+ADS 0,05
ML)/100
40 20
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
40 20
DROPPER
= Kebutuhan BOPV = Kebutuhan RV
108 117
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
108 117
 Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah terhu
yang bertanda * adalah vaksin HPV yang diberikan di wilayah tertentu sasaran jenis kelamin perempuan
JUMLAH SASARAN
Kelas I
MR
Nama Sekolah Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 5
Di isi sesuai stok
=Sasaran kelas 1/IP vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa
Vaksin pelayanan Vaksin

PERTIWI 80 70 60 10 10

Total 80 70 60 10 10

Sisa vaksin jika hanya tersedia di Puskesmas, silahkan di isi pada bagian total dibawah

Keterangan
Total
Jenis Vaksin IP Vaksin Jenis Vaksin Kebutuhan
MR 8 MR 10
Td 8 Td 16
DT 8 DT 10
HPV 1
tik Imunisasi
lainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 BIAS
an jenis kelamin perempuan
KEBUTUHAN VIAL
Kelas I Kelas II Kelas V
DT Td Td
Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan
Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok
=Sasaran kelas 1/IP vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 2/IP vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 5
Vaksin pelayanan Vaksin Vaksin pelayanan Vaksin (Td)/IP Vaksin

10 10 9 9 8

10 10 9 9 8
 KEBUTUHAN ADS DAN SAFETY BOX
Kelas V
Td ADS SAFETY BOX
Sisa Vaksin Kebutuhan 5 ML 0,5 ML 2,5 LTR 5 LTR
Di isi sesuai stok
vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Kebutuhan MR =Kebutuhan (MR,DT,Td Kelas 2, =(ADS 5 ML+ADS =(ADS 5 ML+ADS
pelayanan Vaksin Td Kelas 5)*IP Vaksin 0,5 ML)/50 0,5 ML)/100

8 10 290 6 3

8 10 290 6 3
 Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah terhu
yang bertanda * adalah vaksin HPV yang diberikan di wilayah tertentu sasaran jenis kelamin perempuan
JUMLAH SASARAN
Kelas 5
MR
Nama Sekolah Perencanaan
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 6 *
Td HPV*
=Sasaran kelas 1/IP
Vaksin

PERTIWI 80 70 60 40 35 10

Total 80 70 60 40 35 10

Sisa vaksin jika hanya tersedia di Puskesmas, silahkan di isi pada bagian total dibawah

Keterangan

Jenis Vaksin IP Vaksin Jenis Vaksin

MR 8 MR
Td 8 Td
DT 8 DT
HPV 1 HPV
 gistik Imunisasi
om lainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 BIAS (HPV)
asaran jenis kelamin perempuan
KEBU
Kelas I Kelas II
MR DT Td
Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin
Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok
vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 1/IP vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 2/IP vaksin yang ada di
pelayanan Vaksin Vaksin pelayanan Vaksin Vaksin pelayanan

10 10 10 9

10 10 10 9

Total
Kebutuhan
10
16
10
75
 KEBUTUHAN VIAL
Kelas II Kelas V
Td Td HPV1*
Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan
Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok
=Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 5 vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa
Vaksin (Td)/IP Vaksin pelayanan Vaksin 5(HPV)/IP Vaksin pelayanan Vaksin

9 8 8 40 40

9 8 8 40 40
 KEBUTUHAN ADS DAN SAFETY BOX
Kelas VI
HPV2* ADS SAFETY BOX
Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan 5 ML 0,5 ML 2,5 LTR
Di isi sesuai stok =Kebutuhan (MR,DT,Td Kelas 2,
=Sasaran kelas 6 vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Kebutuhan MR Td Kelas 5, HPV kelas 5, HPV =(ADS 5 ML+ADS
(HPV)/IP Vaksin pelayanan Vaksin kelas 6)*IP Vaksin 0,5 ML)/50

35 35 10 365 8

35 35 10 365 8
ETY BOX

SAFETY BOX
5 LTR

=(ADS 5 ML+ADS
0,5 ML)/100

4
MIKROPLANING PUSKESMAS
3. Pembuatan Peta Wilayah Kerja Puskesmas
Peta tersebut mencakup:
1. Lokasi dari setiap desa/kelurahan.
2. Lokasi-lokasi penting seperti posyandu, fasyankes, tempat ibadah, pasar, sekolah, dan tempat-tempat umum lain
3. Perkiraan jarak dan waktu tempuh dari puskesmas, fasilitas pelayanan kesehatan danposyandu ke setiap komun
4. Lokasi-lokasi rentan/berisiko yaitu wilayah padat penduduk (Jumlah Sasaran Tinggi), wilayah kumuh, wilayahyan
Contoh Peta Puskesmas
 tempat-tempat umum lainnya.
posyandu ke setiap komunitas masyarakat
wilayah kumuh, wilayahyang terdapat pekerja migran, kelompok marjinal dan pengungsi yang berdomisili, wilayah pedesaan dan sulit seca
ah pedesaan dan sulit secara geografis, wilayah yang teridentifikasi adanya penolakan terhadap imunisasi, atau wilayah pemukiman baru.
wilayah pemukiman baru.
MIKROPLANING PUSKESMAS
4. Penentuan Wilayah Prioritas
Isilah kolom yang berwarna kuning jumlah sasaran, jumlah capaian, dan analisa wilayah

Jumlah Sasaran 1 Tahun Sebelumnya Jumlah Cap

NO Desa/Kelurahan

Bayi Lahir Surviving Infants BCG

A B C D E
1 A 50 48 46
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
 Jumlah Capaian
Jumlah Capaian s.d Desember 1 Tahun Sebelumnya s.d Desember 2 Tahun
sebelumnya

DPT 1 DPT 3 CR1 CR2 DPT 4 DPT 3

F G H I J K
46 42 40 39 38 44
 Jumlah Capaian
s.d Desember 2 Tahun Left Out Drop Out Bayi (DPT 1-3) Drop Out Bayi (DPT 1-CR 1)
sebelumnya

CR 1 C-E (M/C)*100 F-G (O/F)*100 F-H

L M N O P Q
38 4 8.00 4 8.70 6
 Drop Out Baduta Drop Out Baduta
op Out Bayi (DPT 1-CR 1) (DPT 3 (2 Tahun Sebelumnya)- (CR 1 (2 Tahun Sebelumnya)-CR ANALISA DO
DPT 4 (1 Tahun Sebelumnya)) 2 (1 Tahun Sebelumnya))

(Q/F)*100 K-J (S/K)*100 L-I (U/L)*100

LO
R S T U V
13.04 6 13.64 -1 -2.63 8.00
 ANALISA DO-LO RATE (%)
KRITERIA
(LO - DO BADUTA)
DO BAYI DO BAYI DO BADUTA DO BADUTA
(DPT 1-3) (DPT 1-CR1) (DPT 3-4) (CR1-2)

8.70 13.04 13.64 -2.63

KATEGORI RISIKO (TINGGI, SEDANG, RENDAH) PRIORITAS WILAYAH
TINDAK LANJUT

Risiko Tinggi
Kategori 4; Kategori 2 atau 3 dengan kondisi pendukung
Risiko tinggi menjadi prioritas utama
Risiko Sedang
Kategori 2 atau 3 tanpa kondisi pendukung

Risiko Rendah
Kategori 1
engan kondisi pendukung

pendukung
MIKROPLANING PUSKESMAS
5 dan 6. Identifikasi Hambatan dan Solusi; Rencana Tindak Lanjut
AKSES
NAMA
No
DESA/KELURAHAN MASALAH SOLUSI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dak Lanjut
PEMANFAATAN

MASALAH SOLUSI JENIS

 RENCANA KEGIATAN
JUMLAH VAKSIN DAN
SASARAN LOGISTIK JUMLAH DANA TIM PELAKSANA
PENANGGUNGJAWAB WAKTU PELAKSANAAN