LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN

Kode :
Puskesmas :
Jumlah Puskesmas Pembantu : Bulan :
Jumlah Poskesdes/Bidan Desa : Tahun :

JENIS KUNJUNGAN
JUMLAH
NO JENIS KEPESERTAAN BARU LAMA
LK PR LK PR LK PR

1 UMUM 0 0

BPJS 0 0 0 0 0 0

PBI (APBD) 0 0

PBI (APBN) 0 0

NON PBI (MANDIRI, TNI/POLRI,APARAT

0 0
DESA, PEGAWAI SWASTA)

3 GRATIS 0 0

4 PERISAI 0 0

5 ..................... 0 0

6 ..................... 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN RAWAT INAP

Kode :
Puskesmas :
Jumlah Puskesmas Pembantu : Bulan :
Jumlah Poskesdes/Bidan Desa : Tahun :

JENIS KUNJUNGAN
JUMLAH
NO JENIS KEPESERTAAN BARU LAMA
LK PR LK PR LK PR

1 UMUM 0 0

BPJS 0 0 0 0 0 0

PBI (APBD) 0 0

2
PBI (APBN) 0 0

NON PBI (MANDIRI, TNI/POLRI,APARAT

0 0
DESA, PEGAWAI SWASTA)

3 GRATIS 0 0

4 ..................... 0 0

5 ..................... 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan kesehatan dirawat inap

Jumlah anak berumur < 5 tahun yang dirawat inap

Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap

Jumlah penderita penyakit tidak menular yang dirawat inap

Jumlah penderita keluar sembuh dari rawat inap Puskesmas

Jumlah penderita keluar meninggal dari rawat inap Puskesmas

Jumlah penderita keluar dirujuk dari rawat inap Puskesmas

Jumlah hari perawatan

Jumlah lama rawat

Jumlah Tempat Tidur rawat inap
 LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN

Kode : Bulan :
Puskesmas : Tahun :

UMUR SEBAB DASAR KEMATIAN

TANGGAL TANGGAL TEMPAT
NO NIK NAMA ALAMAT
LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KODE
LK PR DIAGNOSA
ICD 10
 LAPORAN BULANAN GIGI DAN MULUT

Kode :
Puskesmas :
Jumlah Puskesmas Pembantu : Bulan :
Jumlah Poskesdes/Bidan Desa : Tahun :

KUNJUNGAN
NO JENIS PELAYANAN
BARU LAMA

1 Jumlah penambalan gigi tetap

2 Jumlah penambalan gigi sulung

3 Jumlah pencabutan gigi tetap

4 Jumlah pencabutan gigi sulung

5 Jumlah pembersihan karang gigi

6 Jumlah premedikasi/pengobatan

7 Jumlah pelayanan rujukan gigi

8 Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut

9 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi

10 Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan kesehatan gigi

11 Jumlah pemasangan gigi tiruan

12 Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

13 Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut

 LAPORAN BULANAN RUJUKAN

Kode :
Puskesmas :
Jumlah Puskesmas Pembantu : Bulan :
Jumlah Poskesdes/Bidan Desa : Tahun :

JENIS RUJUKAN
NO KEGIATAN JUMLAH
UMUM BPJS

1 Jumlah penderita yang dirujuk ke : 0

- Puskesmas rawat inap 0

- Rumah Sakit 0

Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke fasilitas pelayanan

2 0
kesehatan rujukan tinkat lanjut

3 Jumlah penderita yang dirujuk balik dari : 0

- Puskesmas rawat inap 0

- Rumah Sakit 0

4 Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke Puskesmas 0

5 Jumlah penderita yang dirujuk ke Puskesmas 0

 LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM

Kode :- Jumlah Puskesmas Pembantu :2 Bulan : JANUARI

Puskesmas : MOROSI Jumlah Poskesdes/Bidan Desa : 1/10 Tahun : 2023

JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN)

JUMLAH KASUS DIRUJUK
NO JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8 - 28 1 - 11 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 JUMLAH KASUS LAMA JML JML
Hari Hari Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun BARU JML
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
A. KELOMPOK UMUM
1 Alergi Makanan L27.2 0 0 0 0 0
2 Chikungunya A92.0 0 0 0 0 0
Demam dengue dan demam berdarah
3
dengue
a. Demam berdarah dengue A91 0 0 0 0 0
b. Demam dengue A90 0 0 0 0 0
4 Filariasis B74 0 0 0 0 0
5 Infeksi pada umbilikus P38 0 0 0 0 0
6 Kandidiasis Mulut B37.9 0 0 0 0 0
7 Keracunana Makanan T62.2 0 0 0 0 0
8 Lepra A30 0 0 0 0 0
9 Leptospirosis A27.9 0 0 0 0 0
10 Malaria B54 0 0 0 0 0
11 Morbili (Campak) B05.9 0 0 0 0 0
12 Reaksi anafilaktik T78.2 0 0 0 0 0
13 Syok R57.9 0 0 0 0 0
14 TB selain paru (ekstra paru) A18 0 0 0 0 0
15 Tuberculosis (TB) Paru A15 0 0 0 4 2 6 0
16 Tuberculosis dengan HIV B20.0 0 0 0 0 0
17 Varisela B01.9 0 0 0 0 0

DARAH, PEMBENTUKAN DARAH

B.
DAN SISTEM IMUN
1 Anemia defisiensi besi D50.9 0 0 0 0 0
2 HIV/AIDS tanpa komplikasi Z21 0 0 0 0 0
3 Leukemia D55 0 0 0 0 0
4 Limfadenitis B70 0 0 0 0 0
5 Limfoma Maligna C85.9 0 0 0 0 0
6 Lupus Eritematosus sistemik M32 0 0 0 0 0
7 Thalasemia D56 0 0 0 0 0
C. DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0 0 0 0 0 0
2 Apendisitis Akut K35.9 0 0 0 1 1 0
3 Askariasis B77.9 0 0 0 0 0
Atresia (ani) dengan atau
4 Q42 1 1 0 1 0 0
tanpa fistula
5 Bibir dan langit-langit sumbin Q37.9 0 0 0 0 0
6 Bibir sumbing Q36.9 0 0 0 0 0
7 Demam tifoid A01.0 1 0 1 1 0 0

8 Disentri basiler dan disentri A06.0 0 0 0 0 0

amuba
9 Gastritis K29.7 1 2 2 1 3 3 6 6 3 9 0

10 Gastroenteritis (kolera dan A09 0 0 0 0 0

giardiasis)
11 Gastroschisis Q79.3 0 0 0 0 0
12 Hemoroid grade 1-2 I84 1 0 1 1 1 1 0
13 Hepatitis A B15 0 0 0 0 0
14 Hepatitis B B16 0 0 0 0 0
15 Hepatitis C B18.2 0 0 0 0 0
16 Intoleransi makanan K90.4 0 0 0 0 0
17 kolesistitis K81.9 0 0 0 0 0
18 Langit-langit sumbing Q35 0 0 0 0 0
19 Malabsorbsi makanan K90.9 0 0 0 0 0
20 Omphalocele Q79.2 0 0 0 0 0
21 Parotitis B26 0 0 0 0 0
K92.2
22 Perdarahan gastrointestinal 0 0 0 0 0
K62.5
23 Peritonitis K65.9 0 0 0 0 0
24 Refluks gastroesofageal K21.9 0 0 0 0 0
B65.9
25 Skistosomiasis 0 0 0 0 0
B65.2
26 Strongiloidiasis B78.9 0 0 0 0 0
27 Taeniasis B68.9 0 0 0 0 0
28 Ulukus mulut K12 0 0 0 0 0
D. MATA
1 Astigmatisme H52.2 0 0 0 0 0
2 Benda asing di konjungtiva T15.9 0 0 0 0 0
3 Blefaritis H01.0 0 0 0 0 0
4 Buta senja H53.6 0 0 0 0 0
5 Episkleritis H15.1 0 0 0 0 0
6 Glaukoma akut H40.2 0 0 0 0 0
7 Glaukoma kronis H40.2 0 0 0 0 0
8 Hifema H21.0 0 0 0 0 0
9 Hipermetropia H52.0 0 0 0 0 0
10 Hordeolum H00.0 0 0 0 0 0
11 Katarak kongenital Q12.0 0 0 0 0 0
12 Katarak pada pasien dewasa H26.9 0 0 0 3 3 0
13 Konjungtivitis
a. Konjungtivitis alergi H10.1 1 0 1 1 2 2 0
b. Konjungtivitis infeksi H10.9 0 0 0 0 0
14 Laserasikelopak mata S01.1 0 0 0 0 0
15 low vision H54 0 0 0 0 0
16 Mata kering H04.1 0 0 0 0 0
17 Miopia ringan H52.1 0 0 0 0 0
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8 0 0 0 0 0
19 Presbiopia H52.4 0 0 0 0 0
20 Pterygium H11.0 0 0 0 0 0
21 Retinoblastoma C69.21 0 0 0 0 0
22 Retinopati diabetik H36.0 0 0 0 0 0
23 Trauma kimia mata T26 0 0 0 0 0
24 Trikiasis H02 0 0 0 0 0
E. TELINGA
1 Benda asing ditelinga T16 0 0 0 0 0
2 Mastoiditis H70 1 0 1 1 0 0
3 Otitis eksterna H60.9 0 0 0 0 0
4 Otitis media akut H65 0 0 0 0 0
5 Otitis media supuratif kronik H66 0 0 0 0 0
6 Presbiakusis H91.1 0 0 0 0 0
7 Serumen prop H61.2 0 0 0 0 0
8 Tuli akibat bising H83 0 0 0 0 0
9 Tuli kongenital H90 0 0 0 0 0
F. KARDIOVASKULER
1 Angina pektoris stabil I20.9 0 0 0 0 0
2 Cardiorespiratory arrest R09.2 0 0 0 0 0
3 Gagal jantung akut dan kronik I50.9 0 0 0 1 1 0
4 Hipertensi esensial I10 2 2 7 1 8 5 15 20 16 11 27 0
5 Infark miokard I21.9 0 0 0 0 0
6 Takikardi I47 0 0 0 0 0
G. MUSKULOSKELETAL
1 Artritis reumatoid M53.3 0 0 0 0 0
2 Artritis, osteoartritis M19.9 0 0 0 0 0
3 Fraktur terbuka S52.9 0 0 0 0 0
4 Fraktur tertutup S52.9 0 0 0 0 0
5 Lipoma D17.9 1 0 1 1 0 0
6 Osteoporosis M81.9 0 0 0 0 0
7 Osteosarkoma C41 0 0 0 0 0
8 Polimialgia reumatik M53.3 1 0 1 1 0 0
9 Reduction deformity Q73.8 0 0 0 0 0
10 Talipes Q66 0 0 0 0 0
11 Vulnus T14.1 0 0 0 0 0
H. NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0 0 0 0 0 0
2 Bells' palsy G51.0 2 2 0 2 0 0
3 Delirium F05.9 0 0 0 0 0
4 Epilespsi G40.9 0 0 0 0 0
5 Kejang demam R56.0 0 0 0 0 0
6 Meningo/encephalocele Q01.9 0 0 0 0 0
7 Migren G43.9 1 0 1 1 12 1 13 0
8 Neuroblastoma C74.9 0 0 0 0 0
9 Rabies A82.9 0 0 0 0 0
10 Status epileptikus G41.9 0 0 0 0 0
11 Stroke I63.9 0 0 0 0 0
12 Tension headache G44.2 2 2 4 0 4 9 1 10 0
13 Tetanus A35 0 0 0 0 0
14 Tetanus neonatorum A33 0 0 0 0 0
15 Transient ischemic attack (TIA G45.9 0 0 0 0 0
16 Vertigo R42 3 1 3 1 4 7 3 10 0
I. PSIKIATRI
1 Demensia F03 0 0 0 0 0
2 Gangguan anxietas F40 0 0 0 0 0
 Gangguan campuran
3 F41.2 0 0 0 0 0
anxietas dan depresi
4 Gangguan depresi F33 0 0 0 0 0
5 Gangguan penggunaan napza F10 0 0 0 0 0
Gangguan perkembangan
6 dan perilaku pada anak dan F80-F90 0 0 0 0 0
remaja
7 Gangguan psikotik F20 0 0 0 0 0
8 Gangguan somatoform F45 0 0 0 0 0
9 Insomnia F51.0 0 0 0 0 0
J. RESPIRASI
1 Asma bronkial J45 1 1 0 1 0 0
2 Asfiksia R09.0 0 0 0 0 0
3 Benda asing di hidung T17.1 0 0 0 0 0
4 Bronkitis akut (usia < 15 tahu J20.9 0 0 0 0 0
5 Bronkitis akut (usia > 15 tahu J40 0 0 0 0 0
6 Difteria A36.9 0 0 0 0 0
7 Epitaksis R04.0 0 0 0 0 0
8 Faringitis akut J02.9 1 1 0 1 7 2 9 0
9 Furunkel pada hidung J34.0 1 1 0 1 2 2 0
10 Influenza J11 5 6 1 1 1 7 2 10 3 1 5 3 25 20 45 56 13 69 0
11 Kanker nasofaring C11.9 0 0 0 0 0
12 Kanker paru C34.9 0 0 0 0 0
13 Laringitis akut J04.0 0 0 0 0 0
14 Penyakit paru obstruktif kroni J44.9 0 0 0 0 0
15 Pertusis (batuk rejan) A37.9 1 1 0 1 4 4 0
16 Pneumonia aspirasi J69.0 0 0 0 0 0
17 Pneumonia, Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia J18.0 0 0 0 0 0
b. Pneumonia J18.9 0 0 0 0 0
18 Pneumotoraks J93.9 0 0 0 0 0
19 Rinitis akut J00 0 0 0 0 0
20 Rinitis alergi J30.4 0 0 0 0 0
21 Rinitis vasomotor J30.0 0 0 0 0 0
22 Sinusitis akut J01 0 0 0 1 1 0
23 Status asmatikus J46 0 0 0 0 0
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis akut J03.9 0 0 0 1 1 0
b. Tonsilitis kronik J35.9 0 0 0 0 0
K. KULIT
1 Akne vulgaris ringan L70.0 0 0 0 0 0
2 Cutaneus larva migrans B76.9 0 0 0 0 0
3 Dermatitis atopik L20 0 0 0 0 0
4 Dermatitis kontak alergi L23 1 1 2 1 2 2 2 4 7 11 2 3 5 0
5 Dermatitis kontak iritan L24 0 0 0 0 0
6 Dermatitis numularis L20.8 0 0 0 0 0
7 Dermatitis perioral L71.0 0 0 0 0 0
8 Dermatitis popok L22 0 0 0 0 0
9 Dermatitis seboroik L21 0 0 0 0 0
10 Dermatofitosis B35 0 0 0 0 0
a. Tinea capitis dan tinea
B35.0 0 0 0 0 0
barbea
b. Tinea corporis B35.4 0 0 0 1 1 0
c. Tinea cruris B35.6 0 0 0 0 0
d. Tinea manuum B35.2 0 0 0 0 0
e. Tinea pedis B35.3 0 0 0 0 0
f. Tinea unguium B35.1 0 0 0 0 0
11 Erisipelas A46 0 0 0 0 0
12 Eritrasma L08.1 0 0 0 0 0
13 Exanthematous drug eruption L27.0 0 0 0 0 0
14 Fixed drug eruption L27.1 0 0 0 0 0

15 Frambusia RDT (+) A66 0 0 0 0 0

konfirmasi/probable
16 Herpes simplek B00.9 0 0 0 0 0
17 Herpes Zoster B02.9 0 0 0 0 0
18 Hidradenitis supuratif L73.2 0 0 0 0 0
Liken simpleks kronik
19 (neurodermatitis L28.0 0 0 0 0 0
sirkumkripta)
20 Luka bakar derajat I dan II T30 0 0 0 0 0
21 Miliaria L74.3 0 0 0 0 0
22 Moluskum kontagiosum B08.1 0 0 0 0 0
23 Pedikulosis kapitis B85.0 0 0 0 0 0
24 Pedikulosis pubis B85.3 0 0 0 0 0
25 Pioderma
a. Abses, furuncke dan L02 1 2 1 2 0 0 0
carbuncle
 b. Impetigo L01 0 0 0 0 0
c. Pioderma L08.0 0 0 0 0 0
26 Pitiriasis rosea L42 0 0 0 0 0
27 Pitiriasis versikolor B36.0 0 0 0 0 0
28 Reaksi gigitan serangga T63.4 0 0 0 0 0
29 Sindrom stevens johnson L51.1 0 0 0 0 0
30 Skabies B86 0 0 0 0 0
31 Skrofuloderma A18.4 0 0 0 0 0
32 Ulkus pada tungkai L98 0 0 0 0 0
33 Urtikaria L50 0 0 0 0 0
34 Veruka vulgaris B07 0 0 0 0 0
METABOLIK ENDOKRIN DAN
L.
NUTRISI
1 Diabetes mellitus tipe 1 E10 3 1 0 4 4 2 4 6 0
2 Diabetes mellitus tipe 2 E11 0 0 0 0 0
Hiperglikemia hiperosmolar
3 R73.9 0 0 0 0 0
non ketotik
4 Hiperurisemia - gout arthritis E79.0 1 1 0 2 0 0 0
5 Hipoglikemia E16.2 0 0 0 0 0
6 Hipotiroid kongenital E03.1 0 0 0 1 1 0
7 Lipidemia E78.5 0 0 0 0 0
8 Malnutrisi energi protein E46 0 0 0 0 0
9 obesitas E66.9 0 0 0 0 0
10 Tirotoksikosis E05.9 0 0 0 0 0
M. GINJAL DAN SALURAN KEMIH
1 Epispadia Q64.0 0 0 0 0 0
2 Fimosis N47 0 0 0 0 0
3 Hipertropi prostat N40 0 0 0 0 0
4 Hypospadia Q54 0 0 0 0 0
5 Infeksi saluran kemih N39.0 0 0 0 0 0
6 Parafimosis N47.2 0 0 0 0 0
7 Penyakit ginjal kronik N03 0 0 0 0 0
8 Pielonefritis tanpa komplikasi N10 0 0 0 0 0
N. KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus inkomplit O06.4 0 0 0 0 0
b. Abortus komplit O03.9 0 0 0 0 0
 Anemia defisiensi besi pada
2 O99.0 0 0 0 0 0
kehamilan
3 Cracked nipple O92.12 0 0 0 0 0
4 eklampsi O15.9 0 0 0 0 0
5 Hiperemesis gravidarum O21.0 1 0 1 1 1 1 0
6 Inverted nipple O92.02 0 0 0 0 0
7 kanker serviks C53.9 0 0 0 0 0
8 Kehamilan normal O80.9 0 0 0 0 0
9 Ketuban pecah dini O42.9 0 0 0 0 0
10 Mastitis N61 0 0 0 0 0
11 Perdarahan post partum O72.1 0 0 0 0 0
12 Persalinan lama O63.9 0 0 0 0 0
13 Pre eklampsia O14.9 0 0 0 0 0
14 Ruptur perineum tingkat 1-2 O70.0 0 0 0 0 0
15 Tumor payudara C50.9 0 0 0 0 0
O. PENYAKIT KELAMIN
1 Flour albus N98.9 0 0 0 0 0
2 sifilis A53.9 0 0 0 0 0
3 Gonore A54.9 0 0 0 0 0
4 Vaginitis N76.0 0 0 0 0 0
5 Vulvitis N76.2 0 0 0 0 0
P. GIGI DAN MULUT
1 Persistensi gigi sulung K00.6 2 0 2 2 0 0
2 Impaksi M3 klasifikasi IA K01.1 0 0 0 1 1 0
3 Karies gigi K02 2 1 1 3 2 2 7 9 2 2 0

4 Penyakit jaringan keras gigi K03 0 0 0 0 0

lainnya
Penyakit pulpa dan jaringan
5 K04 4 3 0 3 3 7 3 10 0
periapikal
Gingivitis dan penyakit
6 K05 1 1 0 1 1 1 0
periodental
7 Anomali dentofasial K07 0 0 0 0 0
Gangguan gigi dan jaringan
8 K08 0 0 0 0 0
penyangga lainnya

9 Stomatitis dan lesi-lesi K12 0 0 0 0 0

berhubungan
10 Angular cheilitis K13.0 0 0 0 0 0
11 Eritema multiformis L51 0 0 0 0 0
12 Nyeri orfasial R51 0 0 0 0 0

13 Fraktur mahkota yang tidak S02.5 0 0 0 1 1 0

merusak pulpa
PENYAKIT-PENYAKIT LAIN DAN
P. KEADAAN LAIN

1 Dyspepsia 2 5 3 2 1 1 8 6 14 26 3 29 0
2 Febris 1 1 3 2 10 4 1 14 8 22 34 1 35 0
3 Ekstima 0 0 0 1 1 0
4 Gerd 0 0 0 1 1 0
5 Kolik Abdomen 0 0 0 1 1 0
6 Cholelitiasis 0 0 0 1 1 0
7 Chepalgia 1 5 5 1 1 1 7 7 14 5 1 6 0
8 Hipotensi 1 0 1 1 0 0
9 Common Cold 1 0 1 1 2 2 0
10 Myalgia 9 6 1 3 3 10 12 22 28 4 32 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 7 8 1 0 5 5 14 7 59 43 6 26 6 20 94 109 198 245 61 306 0 0 0

 LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN

Kode : Jumlah Puskesmas Pembantu : Bulan :

Puskesmas : Jumlah Poskesdes/Bidan Desa : Tahun :

JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN)

Ko JUMLAH KASUS
GEJALA, PENYEBAB DIRUJUK
NO PENYAKIT ATAU KONDISI de 0-7 8 - 28 1 - 11 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 JUMLAH KASUS LAMA JML JML
Un Hari Hari Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun BARU
PASIEN JML
ik
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
A. INFEKSI PADA USUS
1 Diare tanpa dehidrasi 1 1 1 1 1 1 2 1 2 7 4 11 113 4 117 0
Diare dengan dehidrasi
2 0 0 0 0 0
ringan-sedang
3 Diare dengan dehidrasi berat 0 0 0 0 0

INFEKSI PADA SALURAN

B.
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat 0 0 0 0 0
C. INFEKSI UMUM BAKTERI
1 Demam tifoid probable 0 0 0 0 0
2 Demam tifoid konfirmasi 0 0 0 0 0
D. INFEKSI UMUM VIRUS
1 Acute flaccid paralysis (AFP) 0 0 0 0 0
Hepatitis klinis
2 (ikterik/warna urine 0 0 0 1 1 0
seperti teh)
E. TELINGA
1 Buta 0 0 0 0 0
KECELAKAAN DAN
F. KERACUNAN
Cedera akibat kecelakaan
1 1 1 0 1 3 3 0
transport
2 Cedera akibat tenggelam 0 0 0 0 0
3 Cedera akibat jatuh 0 0 0 0 0
4 Cedera akibat terbakar 0 0 0 0 0
5 Cedera akibat digigit ular 0 0 0 0 0
 Cedera atau gangguan
6 kesehatan akibat 0 0 0 0 0
kekerasan fisik

Gangguan kesehatan
7 0 0 0 0 0
akibat kekerasan mental
Gangguan kesehatan
8 0 0 0 0 0
akibat kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia
9 0 0 0 0 0
(bukan makanan)
10 Keracunan makanan 0 0 0 0 0
GANGGUAN (CEDERA,
G.
PENYAKIT) AKIBAT KERJA
1 Sakit akibat kerja 0 0 0 0 0
Cedera/kecelakaan akibat
2 0 0 0 0 0
kerja
H. GANGGUAN MENTAL
1 Percobaan tindakan bunuh diri 0 0 0 0 0
I. PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir 0 0 0 0 0
J. KELAINAN BAWAAN
LAINNYA
1 Kembar siam 0 0 0 0 0
PENYAKIT-PENYAKIT LAIN
K.
DAN KEADAAN LAIN
1 Milia rubra 0 0 0 1 1 0
2 Varicella 0 0 0 1 1 0
3 HND 0 0 0 1 1 0
4 LBP 1 0 1 1 5 1 6 0
5 Abdominal Pain 3 1 0 4 4 1 2 3 0
6 Chest Pain 2 2 0 4 4 5 1 6 0
7 Hypercholesterol 3 1 1 3 4 0 0
8 Tumor betis 0 0 0 1 1 0
9 Post Op 1 0 1 1 1 1 0
10 Radiks 0 0 0 2 2 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 2 10 3 5 2 0 9 17 26 132 11 143 0 0 0

 LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)

Kode :
Puskesmas :
Jumlah Puskesmas Pembantu : Bulan :
Jumlah Poskesdes/Bidan Desa : Tahun :

NO JENIS PELAYANAN JUMLAH

1. SASARAN INDIVIDU

a. Jumlah individu yang medapatkan asuhan keperawatan di Puskesmas

Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan membutuhkan tindak

b. lanjut perawatan

2. SASARAN KELUARGA

a. Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan

b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I

c. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-II

d. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-III

e. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-IV

f. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan lepas bina

3. SASARAN KELOMPOK

a. Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan

b. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-I

c. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-II

d. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-III

e. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-IV

4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN

a. Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan

b. Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total coverage dalam

melaksanakan kegiatan PIS/PK