FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota :
Provinsi :

Instrumen Skrining

No Nama Puskesmas SDQ SRQ 20 ASSIST

4-10 th 11-18 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th

L P L P L P L P L P L
A

Bulan
Tahun

ASSIST

15-64 th > 65 th
P L P
 REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
PROVINSI TAHUN….

PROVINSI:

NO KABUPATEN/ KOTA TARGET 1 CAPAIAN SKRINING

TAHUN
2020 2021 2022 2023
Σ % Σ % Σ % Σ %
APZA

Bulan
Tahun
TOTAL

2024 Σ %
Σ %
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ PADA PENDUDUK

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan
Provinsi: Tahun

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut
0-14 15 - 64 th > 65 th 0-14 15 - 64 th > 65 th

* Layanan yang dimaksud

adalah pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan
informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan
atau melakukan rujukan bila
diperlukan
DA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

:
:

Persentase Penderita Depresi yang mendapat layanan*

PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDA

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan
Provinsi: Tahun

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > 15
tahun) Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point
SDQ* SRQ 20
borderline/abnormal >6)
15 - 18 th 19 - 64 th > 65 th 15 - 18 th 19 - 65 th > 65 th

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang
dimaksud adalah
promosi kesehatan,
dan/atau konseling,
dan/atau
penanganan awal,
dan/atau
penanganan
lanjutan
TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

:
:

Persentase Penderita GME

yg mendapat layanan
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK
BULAN …….TAHUN…..

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.33) yang mendapat layanan
Depresi > 15 tahun) 15 - 64 th > 65 th

* Layanan yang dimaksud

adalah promosi kesehatan,
dan/atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
…….TAHUN…..

Bulan:
Tahun:

Persentase Penderita Depresi yang mendapat layanan*

 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi: Tahun :

Skrining ASSIST
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab Sukarela Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No Risiko Risiko Rujukan Non
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
Jumlah Rehab
Pidana

Pr
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Nama Fasilitas Pembantaran Pidana
No Jumlah Jumlah
Kesehatan Jumlah Risiko
Risiko Risiko
Rendah
Sedang Tinggi Rujukan Non
Assist Rujukan

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
Jumlah Rehab
Pidana

Pr
 REKAPITULASI TIGA BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Provinsi :

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

No Kab/Kota
Jumlah Jumlah
Jumlah
Risiko Risiko Rujukan ASSIST Non Rujukan
Risiko Tinggi
Rendah Sedang
Bulan :
Tahun :

Jumlah
Jumlah Rehab
Rehab
Pembantaran
Pidana
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN ….
Provinsi :

KASUS PASUNG
JUMLAH TEMUAN
JUMLAH KASUS PASUNG
JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI BARU KASUS
YANG DILEPASKAN
DESEMBER TAHUN LALU PASUNG
SEPANJANG 2020
SEPANJANG 2020
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN ….

KASUS PASUNG
JUMLAH TOTAL
JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG
KASUS PASUNG
MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN
SAMPAI
SEPANJANG 2020 KEMBALI SEPANJANG 2020
SEPTEMBER 2020

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…..

Nama….
NIP….
 KETERANGAN (NAMA KABUPATEN
/KOTA YANG MELAKSANAKAN
LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG)

Dinas Kesehatan Provinsi…..

 REKAPITULASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
TAHUN

PROVINSI :

Jumlah Puskesmas Jumlah SDM Terlatih

No Kabupaten/ Kota Status Deteksi Dini
Terlatih Deteksi Dini Deteksi Dini

Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat

 DATA SEBARAN SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA
TAHUN…

Provinsi :
Kabupaten:

Tahun Pelatihan/
No Nama Puskesmas Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini
Orientasi

Jumlah
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat yang di
deteksi

Total

Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut
I TINGKAT KABUPATEN/ KOTA

Deteksi Dini

Jumlah Jumlah
bermasalah yang
keswa dirujuk
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi :
Kabupaten/ Kota :

No Nama Puskesmas
GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI
DEMENSIA F41.2
F00
0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th
L P L P L P L P L P L P
AN PUSKESMAS
N JIWA DAN NAPZA

Bulan :
Tahun :

URAN ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN DEPRESI F33 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PERKEMBANG
F41.2 PADA ANAK DAN REMAJA F8
>65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L
 DIAGNOSA
GANGGUAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22
PADA ANAK DAN REMAJA F80-90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th
P L P L P L P L P L P L P L P
 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI

0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU

15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th

L P L P L P L P L P L P L P L
 JUMLAH
N DAN PERILAKU KASUS

>65 th
P