FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Puskesmas :
Kabupaten : Aceh Selatan

Instrumen Skrining

SDQ SRQ 20
No Nama Pasien Alamat/Desa
4-10 th 11-18 th 19-59 th
L P L P L P

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas

SULASTRI, A. Md. Kes

NIP.
N DAN PELAPORAN PUSKESMAS

SALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Bulan :
Tahun :

Instrumen Skrining

SRQ 20 ASSIST

> 60 th 0-14 th 15-59 th > 60 th

L P L P L P L P

Penanggung Jawab Laporan

Kesehatan Jiwa

Ns. LINDA AFRIANA, S. Kep

NIP.
 PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDUDUK > 15 TAHUN DENGAN RISIKO MASALAH KESEH

Puskesmas :

Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah

kesehatan jiwa yangmendapatkan skrining
Sasaran (1/4 dari
Jumlah Estimasi
Nama Desa jumlah estimasi Target 60 % SDQ SRQ 20 ASSIST**
Penduduk usia penduduk usia >
15 thn keatas 15 thn )

15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th

183,134 45,784 27,470 0 0

Keterangan :
* Orang
** Khusus yang
diduga
penyalahguna
*** Kelompok
NAPZA (data
dengan risiko
diambil secara
masalah
elektronik
kesehatan
menggunakan jiwa
dapat dilihat
pada tabel
kelompok
berisiko masalah
kesehatan jiwa

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas

SULASTRI, A. Md. Kes

NIP.
RISIKO MASALAH KESEHATAN JIWA YANG MENDAPATKAN SKRINING

Bulan :
Tahun :

Jumlah Hasil Skrining (Yang Bermasalah Kesehatan jiwa*) Persentase

Penduduk usia
≥ 15 Tahun
SDQ dengan resiko
Total Borderline/ Hasil SRQ 20 (Skor ≥ 6) ASSIST** (Resiko Sedang & Tinggi) Total masalah
Abnormal kesehatan
jiwa yang
mendapatkan
15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th skrining

0 0 0 -

Penanggung Jawab Laporan

Kesehatan Jiwa

Ns. LINDA AFRIANA, S. Kep

NIP.
 PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENYANDANG GANGGUAN JIWA YANG MEMPEROLEH LAYANAN DI FASYANKES

Puskesmas : Bulan
Tahun

Jumlah Penderita Gangguan Jiwa

Jumlah Penduduk Sasaran (estimasi penderita ODGJ)
= Jumlah Penduduk X Angka Target Tahun 2023
Nama Desa Estimasi Prevelensi ( 0,007248 ) ) Ggn Campuran
Skizofrenia F20 Psikotik Akut F21 Cemas & Depresi Total

248,511 66 40 -
1,801
Keterangan :
* Layanan yang dimaksud adalah pemeriksaan kesehatan jiwa (wawancara psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan informasi dan edukasi, tatalaksana pengobatan dan atau melakukan rujukan 0 0
bila diperlukan
* Fasyankes = Puskesmas, Rumah Sakit Umum, Rumah Sakit Khusus dan Rumah Sakit Jiwa

Persentase penderita gangguan jiwa ( gangguan campuran cemas dan depresi serta skizofrenia) yang
memperoleh layanan di Fasyankes dengan kriteria :

Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi III (1981)

Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan Terlatih Membuat pencatatan dan pelaporan

Mengetahui : Penanggung Jawab Lapora

Kepala UPTD Puskesmas Kesehatan Jiwa

NIP. NIP.
FASYANKES

:
:

Persentase Penyandang
Gangguan Jiwa yang
memperoleh layanan di
Fasyankes*

Penanggung Jawab Laporan

 PELAPORAN INDIKATOR PENYALAHGUNAAN NAPZA YANG MENDAPATKAN

Puskesmas :

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Su
Jumlah Jumlah Risiko Jumlah Risiko Jumlah Risiko
No Nama Desa Penduduk di Rendah Sedang Tinggi Rujukan
Skrining ASSIST
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
1

Keterangan :
*) Data didapatkan dari aplikasi Sistem Elektronik Pencatatan dan Pelaporan Rehabilitasi M

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas

SULASTRI, A. Md. Kes

NIP.
NG MENDAPATKAN REHABILITASI MEDIS

Bulan :
Tahun :

Jumlah Rehab Sukarela

Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Rujukan Pembantaran Pidana
ASSIST Non Rujukan

Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr

poran Rehabilitasi Medis (SELARAS)

Penanggung Jawab Laporan

Kesehatan Jiwa

Ns. LINDA AFRIANA, S. Kep

NIP.
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
Provinsi : Aceh
Kabupaten/ Kota : Aceh Selatan Bulan
Puskesmas : Tahun

GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN

No Desa DEPRESI F41.2
DEMENSIA F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P
1
2
3
4
5
Jumlah
AS
NAPZA

:
:

GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN

NAPZA F10#
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P
 DIAGNOSA
GANGGUAN
PERKEMBANGAN PADA GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45
ANAK DAN REMAJA F80-
90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
UAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0

>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th

L P L P L P L P
 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
F.60-F.61
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Mengetahui : Penanggung Jawab Laporan

Kepala UPTD Puskesmas Kesehatan Jiwa

SULASTRI, A. Md. Kes Ns. LINDA AFRIANA, S. Kep

NIP. NIP.
 JUMLAH
KASUS

nggung Jawab Laporan

NDA AFRIANA, S. Kep

 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA ODGJ BERAT YANG MENDAPAT LA

Puskesmas :

Jumlah penderita ODGJ (F.20#) ya

Jumlah Penduduk 2021 Sasaran (estimasi
Puskesmas (berdasarkan data penderita ODGJ
BPS/dukcapil/pusdatin?) Berat) Skizofrenia
0-14 15 - 64 th > 65 th
-
0

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas

SULASTRI, A. Md. Kes

NIP.
AT YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan :
Tahun :

h penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan

Psikotik Akut
0-14 15 - 64 th > 65 th

Penanggung Jawab Laporan

Kesehatan Jiwa

Ns. LINDA AFRIANA, S. Kep

NIP.
 CAPAIAN ODGJ BERAT YANG MENDAPATKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR DALAM KURUN WAKTU 1 TAHUN

YANG MENDAPATKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR DALAM KURUN WAKTU 1 TAH

NO
DAFTAR NAMA PASIEN Umur
ODGJ BERAT (RIL) (Tahun)
JAN FEB MARET APR MEI JUN JULI AGS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
CTT:

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas

SULASTRI, A. Md. Kes

NIP.
WAKTU 1 TAHUN

KURUN WAKTU 1 TAHUN

SEPT OKT NOV DES

Penanggung Jawab Laporan

Kesehatan Jiwa

Ns. LINDA AFRIANA, S. Kep

NIP.
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN JIWA DAN NAKES
UPTD PUSKESMAS

BULAN :
TAHUN :

NO LAPORAN BULANAN KESEHATAN JIWA DAN NAKES LK PR JUMLAH

I KESEHATAN JIWA
1 Jumlah penderita gangguan jiwa baru diwilayah kerja Puskesmas 0
2 Jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa diwilayah kerja Puskesmas 0
3 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PJKM) 0
4 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke puskesmas 0
5 Jumlah penderita gangguan jiwa yang drujuk ke RSJ 0
a. Jumlah rawat jalan di RSJ 0
b. Jumlah rawat inap di RSJ 0
6 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS jiwa (dikembalikan) 0
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU daerah 0
a. Jumlah rawat jalan di RSU daerah 0
b. Jumlah rawat inap di RSU daerah 0
8 Jumlah penderita gangguan jiwa yang di kembalikan dari RSU daerah 0
9 Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapatkan obat Psikotropika 0
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM 0
11 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM 0
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJM 0
13 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) 0
14 Jumlah penderita gangguan jiwa yang di pasung 0
15 Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah di lepas dari pasung 0
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri (minimal care) 0
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan (Partial Care) 0
18 Jumlah penderita gangguan jiwa yang tergantung (Total Care) 0
19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang meninggal 0
II DATA KUNJUNGAN
1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke puskesmas 0
2 Jumlah Kunjungan PKJM ke rumah penderita gangguan jiwa 0
3 Jumlah kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) 0
4 Jumlah kunjungan 0
III NAKES JIWA
1 Jumlah desa siaga sehat jiwa (DSSJ) 0
2 Jumlah kader kesehatan jiwa (KKJ) 0
3 Jumlah perawat fasilitator kesehatan jiwa 0
4 Jumlah perawat kesehatan jiwa masyarakat (CMHN) 0
5 Jumlah dokter umum + jiwa (GP+) 0
6 Jumlah PKM 0
7 Jumlah Puskesmas CMHN 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Penanggung Jawab Laporan
Kesehatan Jiwa

SULASTRI, A. Md. Kes Ns. LINDA AFRIANA, S. Kep

NIP. NIP.
 DAFTAR NAMA ODGJ YANG MENINGGAL TAHUN 2023 DI UPTD PUSKESMAS

No Nama Pasien JK Umur Alamat Diagnosa

1 Zainab P Ladang Rimba Skizofrenia

2
3
4
5
6
8
9
10

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas

SULASTRI, A. Md. Kes

NIP.
I UPTD PUSKESMAS

Kriteria Bulan
Mandiri Bantuan Tergantung Meninggal
November

Penanggung Jawab Laporan

Kesehatan Jiwa

Ns. LINDA AFRIANA, S. Kep

NIP.
 DAFTAR NAMA - NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA ( BARU & LAMA ) UPTD PUSKESMAS .....................
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH SELATAN BULAN JUNI TAHUN 2023

Jenis
No Nama Pasien Umur Tgl Lahir Alamat Diagnosa Keperawatan
Kelamin

1 M. daud Laki-laki Gunung Kapho Halusinasi Pendengaran

2 Safran Laki-laki Gunung Kapho Halusinasi Pendengaran

3 Musliadi Laki-laki Gunung Kapho Prilaku Kekerasan

4 Asnan Laki-laki Gampong Teungoh Prilaku Kekerasan

5 Darmawan Laki-laki Gampong Teungoh Prilaku Kekerasan

6 Irsan Laki-laki Krueng Batee Prilaku Kekerasan

7 T. Balia Laki-laki Pulo Paya Prilaku Kekerasan

8 Harmaini Laki-laki Pulo Paya Halusinasi Pendengaran

9 Nur Baiti Perempuan Pulo Paya Halusinasi Pendengaran

10 Safrazal Laki-laki Ladang Rimba Halusinasi Pendengaran

11 Helimanijar Laki-laki Ladang Rimba Prilaku Kekerasan

12 Elvis Susanto Laki-laki Ladang Rimba Halusinasi Pendengaran

13 M. Jaksa Laki-laki Ladang Rimba Halusinasi Pendengaran

14 Asrida Perempuan Ladang Rimba Halusinasi Pendengaran

15 Salman Laki-laki Ladang Rimba Halusinasi Pendengaran

16 Arman Nili Laki-laki Ladang Rimba Prilaku Kekerasan

17 Yusdin Laki-laki Ladang Rimba Halusinasi Pendengaran

18 Sudirman Laki-laki Jambo Papeun Halusinasi Pendengaran

19 M. Saleh Ardi Laki-laki Jambo Papeun Prilaku Kekerasan

20 M. Amir Laki-laki Cot Bayu Isolasi Sosial

Mengetahui :

Kepala UPTD Puskesmas Kluet Timur

Jamaliah. SKM
NIP.
TD PUSKESMAS ........................................
LAN JUNI TAHUN 2023

Kategori
Diagnosa Dokter Ket
Mandiri Bantuan Tergantung

Skizofrenia

Skizofrenia

Skizofrenia

Gangguan Psikotropik

Gangguan Psikotropik

Gangguan Psikotropik

Gangguan Psikotropik

Skizofrenia

Skizofrenia

Skizofrenia

Gangguan Psikotropik

Skizofrenia

Skizofrenia

Skizofrenia

Skizofrenia

Gangguan Psikotropik

Skizofrenia

Skizofrenia

Gangguan Psikotropik

Skizofrenia

Kluet Timur, 30 Juli 2022

Penanggung Jawab Laporan

Kesehatan Jiwa

Ns. Cut Hafriska, S.Kep

NIP. 19960107 202203 2 007
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS LAMA

JUMLAH PENDERITA
NO JENIS PENYAKIT 0 -7 HR 8 -28 HR 1 BL < 1 TH 1 - 4 TH 5 - 9 TH 10 - 14 TH 15 - 19 TH
L P L P L P L P L P L P L P
GANGGUAN MENTAL

1 GANGGUAN ANSIETAS F.40

2 GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI F41.2

3 GANGGUAN DEPRESI F.32

4 Gangguan Psikotik Akut

5 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10#

6 GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA ANAK DAN REMAJA F80-90#

7 GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21#

8 SKIZOFRENIA F22
9
GANGGUAN SOMATOFORM F45

10 INSOMNIA F51.0

11 PERCOBAAN BUNUH DIRI

12 REDARTASI MENTAL F.70 - F.79

13 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU F.60-F.61

Jumlah Penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas

SULASTRI, A. Md. Kes

NIP.
 Bulan :
Tahun :

RITA
TOTAL
20 - 44 TH 45 - 54 TH 55 - 59 TH 60 - 69 TH > 70 TH JUMLAH
L P L P L P L P L P L P

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab Laporan

Kesehatan Jiwa

Ns. LINDA AFRIANA, S. Kep

NIP.
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU

JUMLAH PENDERITA
NO JENIS PENYAKIT 0 -7 HR 8 -28 HR 1 BL < 1 TH 1 - 4 TH 5 - 9 TH 10 - 14 TH 15 - 19 TH
L P L P L P L P L P L P L P
GANGGUAN MENTAL

1 GANGGUAN ANSIETAS F.40

2 GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI F41.2

3 GANGGUAN DEPRESI F.32

4 Gangguan Psikotik Akut

5 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10#

6 GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA ANAK DAN REMAJA F80-90#

7 GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21#

8 SKIZOFRENIA F22
9
GANGGUAN SOMATOFORM F45

10 INSOMNIA F51.0

11 PERCOBAAN BUNUH DIRI

REDARTASI MENTAL F.70 - F.79

GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU F.60-F.61

Jumlah Penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas

SULASTRI, A. Md. Kes

NIP.
 Bulan :
Tahun :
BARU

ENDERITA
TOTAL
20 - 44 TH 45 - 54 TH 55 - 59 TH 60 - 69 TH > 70 TH JUMLAH
L P L P L P L P L P L P

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab Laporan

Kesehatan Jiwa

Ns. LINDA AFRIANA, S. Kep

NIP.
 REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG DI UPTD PUSKESMAS

BULAN :

Awal
Registrasi Jenis Gangguan Riwayat
No Tahun Puskesmas Nama Tanggal Lahir Alamat Diagnosis Jiwa gangguan
Pasien Kelamin Jiwa Pertolongan
jiwa ( Thn )
Registrasi L P HH/BB/TTTT Lengkap Ya/Tidak Ya/Tidak
disesuaikan Kecamatan Minimal 2 kata Desa dan
dengan Kecamatan
registrasi

7
KASUS PASUNG DI UPTD PUSKESMAS

Jenis Obat
Layanan Kesehatan Yang di
Peroleh
PKM RSUD RSJ Tradisional
( UPIP )
 Cara Pemasungan Pernah Petugas yang
Tahun (boleh lebih dari satu, beri tanda Bebas Kapan Melepaskan Pengobatan Pasca
Inisiator
No Awal silang (X)) Frekuensi Pemasungan Alasan Pemasungan Pasung Di
Pasung Bebas Pasung
Pasung Lepas

Balok Rantai Tali Kurung Lainnya terus Sesekali di lepas bila ada Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ PKM Rujuk Rujuk
kayu menerus di lepas yang jaga RSU RSJ

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas
Pemasungan Alasan Pasung Kelainan
Kembali Kembali Fisik di
(Bln / Thn ) akibatkan
cara
pasung
Ya/Tidak
-

Penanggung Jawab Laporan

Kesehatan Jiwa