FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten : Bulan
Puskesmas : Tahun

Instrumen Skrining

SDQ SRQ 20 ASSIST

No Nama Puskesmas
4-10 th 11-18 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th > 65 th
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Kabupaten : Triwulan :
Puskesmas : Tahun :

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ 0,17 Skizofrenia Psikotik Akut Total Persentase ODGJ yang mendapat
No Puskesmas
0-14 15 - 64 th > 65 th 0-14 15 - 64 th > 65 th layanan*
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 Air Saga 73
2 Perawas 30

* Layanan yang dimaksud adalah pemeriksaan kesehatan jiwa (wawancara psikiatrik dan pemeriksaan status mental), memberikan informasi dan edukasi, tatalaksana pengobatan dan atau melakukan rujukan bila diperlukan
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Kabupaten : Triwulan :
Puskesma : Tahun :

Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
Sasaran (estimasi SDQ* SRQ 20 Hasil SDQ Total
borderline/abnormal Hasil SRQ 20 (cut off point >6) Persentase Penderita GME
No Puskesmas penderita GME > 15 yg mendapat layanan
tahun) 10,34 15 - 18 th 15 - 64 th > 65 th 15 - 18 th 15 - 65 th > 65 th
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 Air Saga 3032
2 Perawas 1283

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang dimaksud adalah promosi kesehatan, dan/atau konseling, dan/atau penanganan awal, dan/atau penanganan lanjutan
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Kabupaten : Triwulan :
Puskesmas : Tahun :

Sasaran (estimasi penderita penderita depresi yg

Depresi > 15 tahun) 3,83 Jumlah penderita Depresi (F.33) yang mendapat layanan Persentase Penderita dirujuk
No Puskesmas Total Depresi yang mendapat
15 - 64 th > 65 th ≥ 60 th seluruh layanan* jml persen
L P Jml L P Jml
1 Air Saga 1123
2 Perawas 475

* Layanan yang dimaksud adalah promosi kesehatan, dan/atau penanganan awal, dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2021

Kabupaten :

KASUS PASUNG TRIWULAN I

JUMLAH TEMUAN
JUMLAH KASUS PASUNG JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG JUMLAH TOTAL KASUS KETERANGAN (NAMA KABUPATEN
JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI BARU KASUS
YANG DILEPASKAN S/D MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN PASUNG SAMPAI MARET /KOTA YANG MELAKSANAKAN
DESEMBER TAHUN 2020 PASUNG S/D
MARET 2021 S/D MARET 2021 KEMBALI S/D MARET 2021 2021 LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG)
MARET 2021

Kepala Puskesmas …..

Nama….
NIP….
 DATA SEBARAN SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA
TAHUN 2021

Kabupaten:
Bulan :

Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Tahun Pelatihan/ Orientasi Deteksi Dini

No Nama Puskesmas
Jumlah Jumlah Jumlah
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Dokter Perawat yang di bermasalah yang
deteksi keswa dirujuk

Total

Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Nama Puskesmas :
Bulan :

Jumlah Kasus di Puskesmas

No Diagnosis
Air Saga
1
Demensia F00
L
0-14 th P
Jml
L
15-64 th P
Jml
L
>65 th P
Jml
2
Gangguan Ansietas F.40
L
0-14 th P
Jml
L
15-64 th P
Jml
L
>65 th P
Jml
3 Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi
F41.2
L
0-14 th P
Jml
L
15-64 th P
Jml
L
>65 th P
Jml
4
Gangguan Depresi F33
L
0-14 th P
Jml
L
15-64 th P
Jml
L
>65 th P
Jml
5
Gangguan Penyalahgunaan Napza F10#

L
0-14 th P
Jml
L
15-64 th P
Jml
L
>65 th P

Gangguan Perkembangan padaJml

Anak dan
6 remaja F80-90# L

0-14 th P
Jml
L
15-64 th P
Jml
L
>65 th P
Jml
7 Gangguan Psikotik
Akut F21#
L
0-14 th P
Jml
L
15-64 th P
Jml
L
>65 th
>65 th P
Jml
8
Skizofrenia F22
L
0-14 th P
Jml
L
15-64 th P
Jml
L
>65 th P
Jml
9
Gangguan Somatoform F45
L
0-14 th P
Jml
L
15-64 th P
Jml
L
>65 th P
Jml
Insomnia F51.0
10 L
0-14 th P
Jml
L
15-64 th P
Jml
L
>65 th P
Jml
11 Percobaan Bunuh Diri
L
0-14 th P
Jml
L
15-64 th P
Jml
L
>65 th P
 >65 th
Jml
12 Retradasi Mental F.70 - F.79
L
0-14 th P
Jml
L
15-64 th P
Jml
L
>65 th P
Jml
13
Gangguan Kepribadian dan Perilaku

L
0-14 th P
Jml
L
15-64 th P
Jml
L
>65 th P
Jml