FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : Banggai Bulan : juni

Provinsi : Sulawesi Tengah Tahun : 2022

Instrumen Skrining

No Nama Puskesmas SDQ SRQ 20 ASSIST

4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th > 60 th

L P L P L P L P L P L P L P

1 KINTOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Kintom
Kab/Kota : Banggai Bulan : JUNI
Provinsi : Sulawesi Tengah Tahun : 2022

Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan

Skizofrenia Psikotik Akut Persentase Penderita ODGJ yang

Sasaran (estimasi penderita ODGJ)
mendapat layanan*
0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14 15 - 59 th > 60 th

31 0 3 3 2 5 2 15

Mengetahui : Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kintom Pengelola Program

MAHTUN. A.Md.Kep FITRIANTI LALEKENG, A.Md.Kep

NIP.19681109 198903 1 005 NIP. 19790410 2006 04 2 032
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas: : Kintom

Kab/Kota : Banggai Bulan JUNI

Provinsi : Sulawesi Tengah Tahun 2022

Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**

Sasaran (estimasi penderita Hasil SDQ Persentase Penderita GME yg mendapat

GME > 15 tahun) SDQ* SRQ 20 Hasil SRQ 20 (cut off point >6) layanan
borderline/abnormal

15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th
0 0 0 0 0 0 0

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang dimaksud
adalah promosi kesehatan,
dan/atau prevensi, dan/ atau
konseling, dan/atau penanganan
awal, dan/atau penanganan
lanjutan
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Kintom
Kab/Kota : Banggai Bulan JUNI

Provinsi : Sulawesi Tengah Tahun 2022

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.32) yang mendapat

Depresi > 15 tahun) Penderita Depresi yang dirujuk
layanan Persentase Penderita Depresi yang mendapat
layanan*
15 - 18 th 19-59 th > 60 th Jumlah Persentase

0 0 0 0 0 0

* Layanan yang dimaksud

adalah promosi kesehatan,
dan/atau pencegahan, dan/
atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas: KINTOM
Kab/Kota : Banggai Bulan JUNI
Provinsi : Sulawesi Tengah Tahun 2022

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Risiko Jumlah Risiko Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No Jumlah Penduduk di Skrining
Rendah Sedang Tinggi Rujukan Assist Non Rujukan

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : Banggai Bulan JUNI

Provinsi : Sulawesi Tengah Tahun 2022

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Pembantaran Pidana
No Nama Fasilitas Kesehatan Jumlah Risiko Jumlah Risiko Jumlah Risiko
Rendah Sedang Tinggi
Rujukan Assist Non Rujukan

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr

1 KINTOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2022
Provinsi : Sulawesi Tengah

KASUS PASUNG

JUMLAH KASUS JUMLAH ODGJ YANG JUMLAH TOTAL KETERANGAN (NAMA

JUMLAH KASUS PASUNG JUMLAH TEMUAN JUMLAH KASUS PASUNG
PASUNG YANG MENGALAMI KASUS PASUNG KABUPATEN /KOTA YANG
SAMPAI DESEMBER TAHUN BARU KASUS YANG MENDAPATKAN
DILEPASKAN PEMASUNGAN KEMBALI SAMPAI DESEMBER MELAKSANAKAN LAYANAN
LALU PASUNG TAHUN… LAYANAN KESWA TAHUN…
TAHUN… TAHUN 2022 TAHUN 2022 ODGJ YANG DI PASUNG)

2 1 1 2 0 0 BANGGAI

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai

dr.I Wayan Suartika,ME

NIP. 19641002 199003 1 006
 DATA SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA
TAHUN 2022

Provinsi : Sulawesi Tengah

Kabupaten: Banggai

Tahun Pelatihan/
No Nama Puskesmas Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini
Orientasi

Nakes Jumlah
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Non Nakes Jumlah yang di bermasalah Jumlah yang
Lainnya
deteksi keswa dirujuk

1 KINTOM 0 0 0 1 0 0 2017 0 0 0

Total

Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : Sulawesi Tengah Bulan : JUNI

Kabupaten/ Kota : Banggai Tahun###

:

No Nama Puskesmas DIAGNOSA

GANGGUAN JUMLA
GANGGUAN PERKEMBA GANGGUAN H
GANGGUAN GANGGUAN REDARTASI
GANGGUAN CAMPURAN GANGGUAN NGAN PADA GANGGUAN PERCOBAAN KEPRIBADIAN KASUS
DEM PENYALAHGUNA PSIKOTIK AKUT SKIZOFRENIA F22 INSOMNIA F51.0 MENTAL F.70 -
ANSIETAS F.40 ANSIETAS DAN DEPRESI F.32 ANAK DAN SOMATOFORM F45 BUNUH DIRI DAN PERILAKU
ENSI AN NAPZA F10# F21# F.79
DEPRESI F41.2 REMAJA F.60-F.61
A
F80-90#
F00

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th15-59 th >60 th 0-14 th15-59 th >60 th 0-14 th15-59 th >60 th 0-14 th >15 th 0-14 th15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th15-59 th >60 th 0-14 th15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 KINTOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 4 1 1 0 0 7 4 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 30
 No Kartu KIS yang BARU LAMA
NO NAMA TTL UMUR DIAGNOSA ALAMAT JK KET
Aktif
L P L P
1 Tn. Khairul 15/05/2000 19 Penyalahgunaan napza 0002241782493 Mendono L 0 0 √ 0

2 Tn. Arjun 01/07/1964 56 Skizofrenia 0002456495875 Mendono L 0 0 √ 0

3 Tn. Soni 35 Epilepsi Solan Baru L 0 0 √ 0

4 Ny. Martina 01/07/1970 49 Skizofrenia 0000913644641 Solan P 0 0 0 √

5 Tn.Irpan 35 Skizofrenia Dimpalon Baru L 0 0 √ 0

6 Ny. Popi 51 Reterdasi mental Dimpalon P 0 0 0 √

7 Tn. Fir 24/03/1997 22 Skizofrenia Dimpalon L 0 0 √ 0

8 Ny. Selpi 32 Skizofrenia Dimpalon P 0 0 0 √

9 Ny. Samsia 50 Skizofrenia Samadoya P 0 0 0 √

10 Tn. Herdianto 16 Spsikosa Samadoya L 0 0 √ 0

11 Tn. Iswanto/ wadok 42 Epilepsi Kintom L 0 0 √ 0

12 Nn. Yane 17 Epilepsi Solan P 0 0 0 √

13 Tn. Sabran 11/12/1953 66 Skizofrenia 0000136195582 Uling L 0 0 √ 0

14 Ny. Ade Watar 58 Psikotik Akut Uling P 0 0 0 √

15 Tn. Dedi 14/06/2005 14 Penyalahgunaan napza 0000913669604 Manyula L 0 0 √ 0

16 Tn. Ambi 32 Kepribadian dan Perilaku Manyula L 0 0 √ 0

17 Ny. Nikmawati 40 Epilepsi Padang P 0 0 0 √

18 Tn. Boko 15/03/1952 67 Skizofrenia 0000136193117 Tangkiang L 0 0 √ 0

19 Tn. Andri 40 Epilepsi Tangkiang L 0 0 √ 0

20 Tn. Saul Muda 06/03/1963 55 Skizofrenia 0001571717147 Babang Buyangge L 0 0 √ 0

21 Ny. Lia 31/05/2001 18 Epilepsi Babang Buyangge P 0 0 0 √

22 Tn. Koreksi 28/07/1972 48 Depresi 0002473252514 Babang Buyangge L 0 0 √ 0

23 Tn. Maksi Sawilan 27 Epilepsi Solan L 0 0 √ 0

24 Tn. Hasbullah M 03/02/2007 13 Reterdasi mental Mendono L 0 0 √ 0

25 Desliati 31 Epilepsi Solan Baru P 0 0 0 √

26 Resi Singkuku 17 Epilepsi Solan Baru P 0 0 0 √

27 Sri Ayu Djalil 10/07/2007 13 Epilepsi Kintom P 0 0 0 √

28 Rian Toro Sunang 05/10/1983 38 Skizofrenia Solan L 0 0 √ 0

29 Yamang .M 52 Skizofrenia Uling L 0 0 √ 0

30 Tn. Baco 54 Psikotik Akut Samadoya L 0 0 √ 0

31 Tn. Jasmito 28 Skizofrenia Kalolos L 0 0 √ 0

32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Ket :
1. Skizofrenia :
2. epilepsi :
3. gangguan Psikotik akut :
4. Retardasi Mental :