FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : Katingan Bulan : Januari

Provinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2022

Instrumen Skrining

SDQ SRQ 20 ASSIST

No Nama Puskesmas 4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th > 60 th
L P L P L P L P L P L P L P
1 Pegatan I
2 Pegatan II
3 Mendawai
4 Baun Bango
5 Petak Bahandang
6 Kasongan
7 Kasongan II
8 Kereng Pangi
9 Pendahara
10 Buntut Bali
11 Tbg. Samba
12 Tbg. Kaman
13 Tbg. Hiran
14 Tbg. Sanamang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Tbg. Kajamei
16 Tbg. Baraoi
Total
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Tumbang Sanamang

Kab/Kota : Katingan Bulan : Januari
Provinsi: Kalimantan Tengah Tahun : 2022

Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan

Skizofrenia Psikotik Akut
No Puskesmas Sasaran (estimasi penderita O 0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14 15 - 59 th > 60 th Persentase Penderita ODGJ yan
1 Pegatan I 20
2 Pegatan II 12
3 Mendawai 7
4 Baun Bango 11
5 Petak Bahandang 10
6 Kasongan 22
7 Kasongan II 7
8 Kereng Pangi 31
9 Pendahara 19
10 Buntut Bali 15
11 Tbg. Samba 55
12 Tbg. Kaman 17
13 Tbg. Hiran 13
14 Tbg. Sanamang 13 0 26 0 0 25 0
15 Tbg. Kajamei 5
16 Tbg. Baraoi 5
Total 262

Mengetahui : Tumbang Sanamang, 31 Januari 2022

Plt. Kepala UPTD Kec. Katingan Hulu, Pengelola Program,

Bayu Eko Purnomo dr. Yohanes Malindo

Penata Tk. I
NIP. 198805282015031004
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Tumbang Sanamang

Kab/Kota : Katingan Bulan : Januari
Provinsi: Kalimantan Tengah Tahun : 2022

Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**

SDQ* SRQ 20 Hasil SDQ borderline/ Hasil SRQ 20 (cut off point >6)
No Puskesmas Sasaran (estimasi penderita
15 - 18 GME
th > 19
15 -tahun)
59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th Persentase Penderita GME yg
1 Pegatan I 747
2 Pegatan II 879
3 Mendawai 342
4 Baun Bango 697
5 Petak Bahandang 592
6 Kasongan 1,791
7 Kasongan II 820
8 Kereng Pangi 2,183
9 Pendahara 807
10 Buntut Bali 711
11 Tbg. Samba 3,323
12 Tbg. Kaman 984
13 Tbg. Hiran 715
14 Tbg. Sanamang 615 0 0 0 0 0 0 0
15 Tbg. Kajamei 283
16 Tbg. Baraoi 223
Total 15,712
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Tumbang Sanamang

Kab/Kota : Katingan Bulan: : Januari
Provinsi: Kalimantan Tengah Tahun: : 2022

Jumlah penderita Depresi (F.32) yang mendapa Penderita Depresi yang dirujuk
No Puskesmas Sasaran (estimasi penderita Depresi > 15
15 - 18 th tahun)
19-59 th > 60 th Persentase Penderita Depresi yang me Jumlah Persentase
1 Pegatan I 550
2 Pegatan II 579
3 Mendawai 500
4 Baun Bango 400
5 Petak Bahandang 500
6 Kasongan 1,000
7 Kasongan II 460
8 Kereng Pangi 1,500
9 Pendahara 525
10 Buntut Bali 500
11 Tbg. Samba 2,000
12 Tbg. Kaman 530
13 Tbg. Hiran 550
14 Tbg. Sanamang 530 0 13 0 0 0
15 Tbg. Kajamei 330
16 Tbg. Baraoi 335
Total 10,789
PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas : Tumbang Sanamang

Kab/Kota : Katingan Bulan : Januari
Provinsi: Kalimantan Tengah Tahun : 2022

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela

Jumlah Risiko Jumlah Risik Jumlah RisikRujukan AssiNon RujukaJumlah Rehab PemJumlah Rehab
No Puskesmas Jumlah Penduduk di S
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 Pegatan I
2 Pegatan II
3 Mendawai
4 Baun Bango
5 Petak Bahandang
6 Kasongan
7 Kasongan II
8 Kereng Pangi
9 Pendahara
10 Buntut Bali
11 Tbg. Samba
12 Tbg. Kaman
13 Tbg. Hiran
14 Tbg. Sanamang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Tbg. Kajamei
16 Tbg. Baraoi
REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : Katingan Bulan : Januari

Provinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2022

Skrining ASSIST

Jumlah Rehab Sukarela

Jumlah Risiko Jumlah Risik Jumlah RisikRujukan AssiNon RujukaJumlah Rehab Pe Jumlah Rehab
No Nama Fasilitas KesehLk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 PKM Tb. Sanamang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2021
Kabupaten : Katingan

KASUS PASUNG

No Puskesmas JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI JUMLAH TEMUAN BJUMLAH KASUS PASUNG JUMLAH KASUS PASUNG YANG MEJUMLAH ODGJ YANG MENGALAJUMLAH TOTAL KKETERANGAN (NAMA KABUPATEN /
1 Pegatan I
2 Pegatan II
3 Mendawai
4 Baun Bango
5 Petak Bahandang
6 Kasongan
7 Kasongan II
8 Kereng Pangi
9 Pendahara
10 Buntut Bali
11 Tbg. Samba
12 Tbg. Kaman
13 Tbg. Hiran
14 Tbg. Sanamang 6 0 2 4 0 4 KATINGAN
15 Tbg. Kajamei
16 Tbg. Baraoi
DATA SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA
TAHUN 2022

Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten: Katingan

Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Tahun Pelatihan/ ODeteksi Dini

No Nama Puskesmas Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Nakes LainNon Nakes Jumlah yang
Jumlah bermasJumlah yang dirujuk
1 Pegatan I
2 Pegatan II
3 Mendawai
4 Baun Bango
5 Petak Bahandang
6 Kasongan
7 Kasongan II
8 Kereng Pangi
9 Pendahara
10 Buntut Bali
11 Tbg. Samba
12 Tbg. Kaman
13 Tbg. Hiran
14 Tbg. Sanamang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Tbg. Kajamei
16 Tbg. Baraoi
Total

Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten/ Kota : Katingan Bulan : Januari
Tahun : 2022

DIAGNOSA

GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI F41GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10#
No Nama Puskesmas DEMENSIA F00-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Pegatan I

2 Pegatan II
3 Mendawai
4 Baun Bango
5 Petak Bahandang
6 Kasongan
7 Kasongan II

8 Kereng Pangi
9 Pendahara
10 Buntut Bali
11 Tbg. Samba
12 Tbg. Kaman
13 Tbg. Hiran

14 Tbg. Sanamang 1 1 5 1 4 8 1
15 Tbg. Kajamei
16 Tbg. Baraoi
Total 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 5 1 0 0 0 4 8 1 0 0 0 0 0
NYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA AN
GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0
>60 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

16 6 3 2 13 6 2 2

0 0 0 0 0 0 0 0 16 6 3 2 0 0 13 6 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0
INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU F.60-FJUMLAH KAS
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

7 1 1 2 82

0 7 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 82
SPM Bidang Kesehatan ODGJ Berat Mendapatkan Pelayanan Sesuai Standar
Permenkes No. 4 tahun 2019 (Januari - Maret)

Kabupaten: Katingan Tahun 2021

No Puskesmas Data Dukung (BPS/Duk

Jumlah Penduduk Sasaran ODGJ Ber
Jumlah ODGJ BeratPersentase
1 Pegatan I Pusdatin 11.726 20 16 80.00%
2 Pegatan II Pusdatin 11.673 12 8 66.67%
3 Mendawai Pusdatin 4.271 7 7 100.00%
4 Baun Bango Pusdatin 7.452 11 7 63.64%
5 Petak Bahandang Pusdatin 5.99 10 8 80.00%
6 Kasongan Pusdatin 14.333 22 19 86.36%
7 Kasongan II Pusdatin 7.867 7 3 42.86%
8 Kereng Pangi Pusdatin 20.533 31 21 67.74%
9 Pendahara Pusdatin 11.883 19 8 42.11%
10 Buntut Bali Pusdatin 9.540 15 0 0.00%
11 Tbg. Samba Pusdatin 35.852 55 54 98.18%
12 Tbg. Kaman Pusdatin 10.634 17 3 17.65%
13 Tbg. Hiran Pusdatin 7.922 13 13 100.00%
14 Tbg. Sanamang Pusdatin 8.178 13 7 53.85%
15 Tbg. Kajamei Pusdatin 3.647 5 0 0.00%
16 Tbg. Baraoi Pusdatin 3.386 5 4 80.00%
TOTAL 174.887 262 178 67.94%