FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

KABUPATEN TANAH BUMBU

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2023

Instrumen Skrining
SDQ SRQ 20 ASSIST
No Nama Puskesmas
4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L
1 SEBAMBAN II
2 DARUL AZHAR
3 GIRI MULYA
4 BATULICIN
5 MANTEWE
6 SIMPANG EMPAT
7 SEBAMBAN I
8 SATUI
9 TELUK KEPAYANG
10 PAGATAN
11 KARANG BINTANG 72 101
12 LASUNG
13 BATULICIN I
14 PULAU TANJUNG
TOTAL 72 101 0 0 0
ASSIST
15-59 th > 60 th
P L P
 REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
PROVINSI TAHUN 2023

KABUPATEN TANAH BUMBU

TARGET 1 CAPAIAN SKRINING

TAHUN
NO PUSKESMAS BULAN
2020 2021 2022
Σ % Σ % Σ %
1 KARANG BINTANG JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPT
OKT
NOV
DES

JUMLAH
N NAPZA

AN SKRINING TOTAL

2023 2024 Σ %
Σ % Σ %

128
178
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ YANG MENDAPAT LAYANAN

KABUPATEN : TANAH BUMBU

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2023

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
NO PUSKESMAS ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut
0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14
1 SEBAMBAN II 31 0 14 2 0
2 DARUL AZHAR 43 5
3 GIRI MULYA 15 3
4 BATULICIN 31 6
5 MANTEWE 35 3
6 PAGATAN 48 5
7 KARANG BINTANG 13 0 11 0 0
8 SIMPANG EMPAT 70 7
9 LASUNG 17 0
10 SEBAMBAN I 36 1 33 3
11 SATUI 78 6
12 BATULICIN I 16 3
13 TELUK KEPAYANG 13 8 1
14 PULAU TANJUNG 21 0 0 0 0
TOTAL 467 1 104 6 0
* Layanan yang dimaksud adalah pemeriksaan kesehatan jiwa (wawancara psikiatrik dan pemeriksaan status mental), membe
diperlukan
NG MENDAPAT LAYANAN

0#) yang mendapat layanan

Psikotik Akut JUMLAH % Persentase Penderita ODGJ yang mendapat layanan*
15 - 59 th > 60 th
2 0 18 58.1
5 11.6
3 20.0
6 19.4
3 8.6
5 10.4
1 0 12 92.3
7 10.0
14 2 16 94.1
2 39 108.3
6 7.7
3 18.8
9 69.2
0 0 0 0.0
19 2 132 28.3
ksaan status mental), memberikan informasi dan edukasi, tatalaksana pengobatan dan atau melakukan rujukan bila
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUD

KABUPATEN : TANAH BUMBU

BULAN : AGUSTUS 2023

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini

penderita GME > 15
tahun)
NO PUSKESMAS SDQ* SRQ 20

15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0
* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang dimaksud adalah promosi kesehatan, dan/atau prevensi, dan/ atau konseling, dan/atau penanganan awal, da
NTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**

Hasil SRQ 20 (cut off point TOTAL GME

Hasil SDQ
yang mendapat
borderline/abnormal >6) layanan
15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th

0 0 0 0

au konseling, dan/atau penanganan awal, dan/atau penanganan lanjutan

 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YA

KABUPATEN : TANAH BUMBU

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2023

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.32) yang

NO PUSKESMAS Depresi > 15 tahun) mendapat layanan
15 - 18 th 19-59 th > 60 th

* Layanan yang dimaksud

adalah promosi kesehatan,
dan/atau pencegahan, dan/
atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
ADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Persentase Penderita Depresi yang

mendapat layanan* Penderita Depresi yang dirujuk
Jumlah Persentase
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kabupaten : Tanah Bumbu

Bulan : AGUSTUS 2023

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Pembantaran
No PKM Risiko Risiko Rujukan Non
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Pembantaran Pidana

Pr Lk Pr
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kabupaten : Tanah Bumbu

Bulan : AGUSTUS 2023

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab
Nama Fasilitas Pembantaran
No Jumlah Jumlah
Kesehatan Jumlah Risiko
Risiko Risiko
Rendah
Sedang Tinggi Rujukan Non
Assist Rujukan

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 Karang Bintang
Jumlah Rehab
Pidana

Lk Pr
 REKAPITULASI TIGA BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Provinsi : KALIMANTAN SELATAN

Kab/Kota : TANAH BUMBU

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

No Kab/Kota
Jumlah Jumlah
Jumlah
Risiko Risiko Rujukan ASSIST Non Rujukan
Risiko Tinggi
Rendah Sedang
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2023

Jumlah
Jumlah Rehab
Rehab
Pembantaran
Pidana
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2023
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
KABUPATEN : TANAH BUMBU
KASUS PASUNG

JUMLAH JUMLAH KASUS

JUMLAH KASUS PASUNG TEMUAN BARU PASUNG YANG
SAMPAI DESEMBER TAHUN KASUS PASUNG DILEPASKAN TAHUN
LALU
TAHUN 2023 2023
REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2023

KASUS PASUNG

JUMLAH KASUS PASUNG JUMLAH ODGJ YANG

YANG MENDAPATKAN MENGALAMI JUMLAH
LAYANAN KESWA TAHUN PEMASUNGAN KEMBALI TOTAL KASUS
PASUNG
2023 TAHUN 2023

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…..

Nama….
NIP….
 AGUSTUS

KETERANGAN (NAMA
KABUPATEN /KOTA YANG
MELAKSANAKAN LAYANAN
ODGJ YANG DI PASUNG)

Dinas Kesehatan Provinsi…..

 REKAPITULASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
TAHUN 2023

PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN

KABUPATEN TANAH BUMBU

Jumlah Puskesmas
No Kabupaten/ Kota Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini
Terlatih Deteksi Dini

Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat

Keterangan
Nakes lainnya: Psikolog Klinis, Bidan, dll
Non nakes:Guru, Kader
mlah SDM Terlatih Deteksi Dini

Nakes Lainnya Non Nakes

 DATA SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATE
TAHUN 2023

Provinsi : KALIMANTAN SELATAN

Kabupaten : TANAH BUMBU

No Nama Puskesmas Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih

Nakes
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Non Nakes
Lainnya

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Total

Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut
N NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA

Tahun Pelatihan/
Deteksi Dini
Orientasi

Jumlah Jumlah Jumlah

yang di bermasalah yang
deteksi keswa dirujuk
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : KALIMANTAN SELATAN

Kabupaten/ Kota : TANAH BUMBU
BULAN : JULI
TAHUN : 2023

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI

NO Nama Puskesmas DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40
F41.2
F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L P
1 PAGATAN
2 GM
3 DAAZ
4 S4
5 KARBIN
6 BATULICIN
7 MANTEWE
8 LASUNG
9 SBB I
10 SBB II
11 SATUI
12 PUTAN
13 BATULICIN I
14 TELUK KEPAYANG
TOTAL
AN PUSKESMAS
N JIWA DAN NAPZA

URAN ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PERKEMBANGA
F41.2 ANAK DAN REMAJA F80
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L
 DIAGNOSA
GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22
ANAK DAN REMAJA F80-90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
P L P L P L P L P L P L P L P

1
 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
F.60-F.61
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L
 JUMLAH
DAN PERILAKU KASUS
1
>60 th
P

1
 JUMLAH
SASARAN
No PUSKESMAS JAN PERSEN ABSOLUTE PERSEN No
SKIZOPRE
NIA
1 BATULICIN 32 0.00 0 0.00 1
2 PAGATAN 48 0.00 0 0.00 2
3 PULAU TANJUNG 22 0.00 0 0.00 3
4 SEBAMBAN I 36 0.00 0 0.00 4
5 SATUI 79 0.00 0 0.00 5
6 LASUNG 17 0.00 0 0.00 6
7 TELUK KEPAYANG 13 0.00 0 0.00 7
8 SIMPANG EMPAT 71 0.00 0 0.00 8
9 DARUL AZHAR 44 0.00 0 0.00 9
10 KARANG BINTANG 13 2 15.38 2 15.38 10
11 BATULICIN I 17 0.00 0 0.00 11
12 MANTEWE 35 0.00 0 0.00 12
13 SEBAMBAN II 32 0.00 0 0.00 13
14 GIRI MULYA 15 0.00 0 0.00 14
DINAS 474 2 0.42 2 0.42 DINAS
JUMLAH
SASARAN
No PUSKESMAS APR PERSEN ABSOLUTE PERSEN No
SKIZOPRE
NIA
1 BATULICIN 32 3.23 0 3.23 1
2 PAGATAN 48 0.00 0 0.00 2
3 PULAU TANJUNG 22 0.00 0 0.00 3
4 SEBAMBAN I 36 0.00 0 0.00 4
5 SATUI 79 0.00 0 0.00 5
6 LASUNG 17 0.00 0 0.00 6
7 TELUK KEPAYANG 13 0.00 0 0.00 7
8 SIMPANG EMPAT 71 0.00 0 0.00 8
9 DARUL AZHAR 44 0.00 0 0.00 9
10 KARANG BINTANG 13 2 15.38 6 46.15 10
11 BATULICIN I 17 0.00 0 0.00 11
12 MANTEWE 35 0.00 0 0.00 12
13 SEBAMBAN II 32 0.00 0 0.00 13
14 GIRI MULYA 15 0.00 0 0.00 14
DINAS 474 2 0.42 6 1.27 DINAS
JUMLAH
SASARAN
No PUSKESMAS JULI PERSEN ABSOLUTE PERSEN No
SKIZOPRE
NIA
1 BATULICIN 32 0.00 0 0.00 1
2 PAGATAN 48 0.00 0 0.00 2
3 PULAU TANJUNG 22 0.00 0 0.00 3
4 SEBAMBAN I 36 0.00 0 0.00 4
5 SATUI 79 0.00 0 0.00 5
6 LASUNG 17 0.00 0 0.00 6
7 TELUK KEPAYANG 13 0.00 0 0.00 7
8 SIMPANG EMPAT 71 0.00 0 0.00 8
9 DARUL AZHAR 44 0.00 0 0.00 9
10 KARANG BINTANG 13 1 7.69 11 84.62 10
11 BATULICIN I 17 0.00 0 0.00 11
12 MANTEWE 35 0.00 0 0.00 12
13 SEBAMBAN II 32 0.00 0 0.00 13
14 GIRI MULYA 15 0.00 0 0.00 14
DINAS 474 1 0.21 11 2.32 DINAS
JUMLAH
No PUSKESMAS SASARAN OKT PERSEN ABSOLUTE PERSEN No
SKIZOPRE
NIA
1 BATULICIN 32 0.00 0 0.00 1
2 PAGATAN 48 0.00 0 0.00 2
3 PULAU TANJUNG 22 0.00 0 0.00 3
4 SEBAMBAN I 36 0.00 0 0.00 4
5 SATUI 79 0.00 0 0.00 5
6 LASUNG 17 0.00 0 0.00 6
7 TELUK KEPAYANG 13 0.00 0 0.00 7
8 SIMPANG EMPAT 71 0.00 0 0.00 8
9 DARUL AZHAR 44 0.00 0 0.00 9
10 KARANG BINTANG 13 0.00 12 92.31 10
11 BATULICIN I 17 0.00 0 0.00 11
12 MANTEWE 35 0.00 0 0.00 12
13 SEBAMBAN II 32 0.00 0 0.00 13
14 GIRI MULYA 15 0.00 0 0.00 14
DINAS 474 0 0.00 12 2.53 DINAS
 JUMLAH
SASARAN
PUSKESMAS FEB PERSEN ABSOLUTE PERSEN No
SKIZOPRE
NIA
BATULICIN 32 0.00 0 0.00 1
PAGATAN 48 0.00 0 0.00 2
PULAU TANJUNG 22 0.00 0 0.00 3
SEBAMBAN I 36 0.00 0 0.00 4
SATUI 79 0.00 0 0.00 5
LASUNG 17 0.00 0 0.00 6
TELUK KEPAYANG 13 0.00 0 0.00 7
SIMPANG EMPAT 71 0.00 0 0.00 8
DARUL AZHAR 44 0.00 0 0.00 9
KARANG BINTANG 13 1 7.69 3 23.08 10
BATULICIN I 17 0.00 0 0.00 11
MANTEWE 35 0.00 0 0.00 12
SEBAMBAN II 32 0.00 0 0.00 13
GIRI MULYA 15 0.00 0 0.00 14
DINAS 474 1 0.21 3 0.63 DINAS
JUMLAH
SASARAN
PUSKESMAS MEI PERSEN ABSOLUTE PERSEN No
SKIZOPRE
NIA
BATULICIN 32 3.23 0 3.23 1
PAGATAN 48 0.00 0 0.00 2
PULAU TANJUNG 22 0.00 0 0.00 3
SEBAMBAN I 36 0.00 0 0.00 4
SATUI 79 0.00 0 0.00 5
LASUNG 17 0.00 0 0.00 6
TELUK KEPAYANG 13 0.00 0 0.00 7
SIMPANG EMPAT 71 0.00 0 0.00 8
DARUL AZHAR 44 0.00 0 0.00 9
KARANG BINTANG 13 4 30.80 10 76.95 10
BATULICIN I 17 0.00 0 0.00 11
MANTEWE 35 0.00 0 0.00 12
SEBAMBAN II 32 0.00 0 0.00 13
GIRI MULYA 15 0.00 0 0.00 14
DINAS 474 4 0.84 10 2.11 DINAS
JUMLAH
SASARAN
PUSKESMAS AGS PERSEN ABSOLUTE PERSEN No
SKIZOPRE
NIA
BATULICIN 32 0.00 0 0.00 1
PAGATAN 48 0.00 0 0.00 2
PULAU TANJUNG 22 0.00 0 0.00 3
SEBAMBAN I 36 0.00 0 0.00 4
SATUI 79 0.00 0 0.00 5
LASUNG 17 0.00 0 0.00 6
TELUK KEPAYANG 13 0.00 0 0.00 7
SIMPANG EMPAT 71 0.00 0 0.00 8
DARUL AZHAR 44 0.00 0 0.00 9
KARANG BINTANG 13 0.00 11 84.62 10
BATULICIN I 17 0.00 0 0.00 11
MANTEWE 35 0.00 0 0.00 12
SEBAMBAN II 32 0.00 0 0.00 13
GIRI MULYA 15 0.00 0 0.00 14
DINAS 474 0 0.00 11 2.32 DINAS
JUMLAH
PUSKESMAS SASARAN NOV PERSEN ABSOLUTE PERSEN No
SKIZOPRE
NIA
BATULICIN 32 0.00 0 0.00 1
PAGATAN 48 0.00 0 0.00 2
PULAU TANJUNG 22 0.00 0 0.00 3
SEBAMBAN I 36 0.00 0 0.00 4
SATUI 79 0.00 0 0.00 5
LASUNG 17 0.00 0 0.00 6
TELUK KEPAYANG 13 0.00 0 0.00 7
SIMPANG EMPAT 71 0.00 0 0.00 8
DARUL AZHAR 44 0.00 0 0.00 9
KARANG BINTANG 13 0.00 12 92.31 10
BATULICIN I 17 0.00 0 0.00 11
MANTEWE 35 0.00 0 0.00 12
SEBAMBAN II 32 0.00 0 0.00 13
GIRI MULYA 15 0.00 0 0.00 14
DINAS 474 0 0.00 12 2.53 DINAS
 JUMLAH
SASARAN
PUSKESMAS MAR PERSEN ABSOLUTE PERSEN
SKIZOPRE
NIA
BATULICIN 32 0.00 0 0.00
PAGATAN 48 0.00 0 0.00
PULAU TANJUNG 22 0.00 0 0.00
SEBAMBAN I 36 0.00 0 0.00
SATUI 79 0.00 0 0.00
LASUNG 17 0.00 0 0.00
TELUK KEPAYANG 13 0.00 0 0.00
SIMPANG EMPAT 71 0.00 0 0.00
DARUL AZHAR 44 0.00 0 0.00
KARANG BINTANG 13 1 7.69 4 30.77
BATULICIN I 17 0.00 0 0.00
MANTEWE 35 0.00 0 0.00
SEBAMBAN II 32 0.00 0 0.00
GIRI MULYA 15 0.00 0 0.00
DINAS 474 1 0.21 4 0.84
JUMLAH
SASARAN
PUSKESMAS JUNI PERSEN ABSOLUTE PERSEN
SKIZOPRE
NIA
BATULICIN 32 3.23 0 3.23
PAGATAN 48 0.00 0 0.00
PULAU TANJUNG 22 0.00 0 0.00
SEBAMBAN I 36 0.00 0 0.00
SATUI 79 0.00 0 0.00
LASUNG 17 0.00 0 0.00
TELUK KEPAYANG 13 0.00 0 0.00
SIMPANG EMPAT 71 0.00 0 0.00
DARUL AZHAR 44 0.00 0 0.00
KARANG BINTANG 13 0.00 10 0.00
BATULICIN I 17 0.00 0 0.00
MANTEWE 35 0.00 0 0.00
SEBAMBAN II 32 0.00 0 0.00
GIRI MULYA 15 0.00 0 0.00
DINAS 474 0 0.00 10 2.11
JUMLAH
SASARAN
PUSKESMAS SEP PERSEN ABSOLUTE PERSEN
SKIZOPRE
NIA
BATULICIN 32 0.00 0 0.00
PAGATAN 48 0.00 0 0.00
PULAU TANJUNG 22 0.00 0 0.00
SEBAMBAN I 36 0.00 0 0.00
SATUI 79 0.00 0 0.00
LASUNG 17 0.00 0 0.00
TELUK KEPAYANG 13 0.00 0 0.00
SIMPANG EMPAT 71 0.00 0 0.00
DARUL AZHAR 44 0.00 0 0.00
KARANG BINTANG 13 1 7.69 12 92.31
BATULICIN I 17 0.00 0 0.00
MANTEWE 35 0.00 0 0.00
SEBAMBAN II 32 0.00 0 0.00
GIRI MULYA 15 0.00 0 0.00
DINAS 474 1 0.21 12 2.53
JUMLAH
PUSKESMAS SASARAN DES PERSEN ABSOLUTE PERSEN
SKIZOPRE
NIA
BATULICIN 32 0.00 0 0.00
PAGATAN 48 0.00 0 0.00
PULAU TANJUNG 22 0.00 0 0.00
SEBAMBAN I 36 0.00 0 0.00
SATUI 79 0.00 0 0.00
LASUNG 17 0.00 0 0.00
TELUK KEPAYANG 13 0.00 0 0.00
SIMPANG EMPAT 71 0.00 0 0.00
DARUL AZHAR 44 0.00 0 0.00
KARANG BINTANG 13 0.00 12 92.31
BATULICIN I 17 0.00 0 0.00
MANTEWE 35 0.00 0 0.00
SEBAMBAN II 32 0.00 0 0.00
GIRI MULYA 15 0.00 0 0.00
DINAS 474 0 0.00 12 2.53