PETUNJUK TEKNIS PEMBUATAN SPJ

BELANJA JASA TENAGA KESAHATAN

KLAIM JASA PELAYANAN PENGOBATAN
PASIEN PROGRAM PUSKESMAS GRATIS
TAHUN 2022
 I

SPJ – LS
KEGIATAN : PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN
TINGKAT DAERAH KABUPATEN/KOTA
SUB KEGIATAN : PENGELOLAAN UPAYA KESEHATAN KHUSUS
PUSKESMAS KALIBAKUNG
KODE REKENING : 1.02.02.2.02.23.5.1.02.02.01.0014
PENGAJUAN BULAN : BULAN APRIL-MEI 2022
PAJAK JUMLAH BERSIH
N
JUMLAH KOTOR PPH PPH PPH PPH
O PPN
PASAL 21 PASAL 22 PASAL 23 PASAL 4

15.860.000 465.891 9.516.000

Terbilang: Sembilan Juta Lima Ratus Enam Belas Ribu Rupiah

II

SPJ – LS
KEGIATAN : PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN
TINGKAT DAERAH KABUPATEN/KOTA
SUB KEGIATAN : PENGELOLAAN UPAYA KESEHATAN KHUSUS
PUSKESMAS KALIBAKUNG
KODE REKENING : 1.02.02.2.02.23.5.1.02.02.01.0014
PENGAJUAN BULAN : BULAN APRIL 2021
PAJAK JUMLAH BERSIH
N
JUMLAH KOTOR PPH PPH PPH PPH
O PPN
PASAL 21 PASAL 22 PASAL 23 PASAL 4

18.646.800  909.923 17.736.877

Terbilang: Tujuh Belas Juta Enam Ratus Empat Puluh Enam Ribu Delapan Ratus Rupiah
Checklist Kelengkapan Klaim "JASA PELAYANAN PENGOBATAN PASIEN
PROGRAM PUSKESMAS GRATIS" DI PUSKESMAS KALIBAKUNG
KWITANSI
SURAT BUKTI PENGELUARAN
REKAP BIAYA
DAFTAR PENERIMAAN
SURAT PENAGIHAN
BERITA ACARA TIM VERIFIKATOR
SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN
REKAP DATA PASIEN
Kwitansi Klaim Jasa pelayanan Pasien Pengobatan Pasien Program Puskesmas
Gratis
SB Klaim Jasa PelayananPengobatanPasien Program Puskesmas Gratis
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBAKUNG
Alamat : Jalan Raya Kalibakung No 48KecBalapulang
Telp. (0283)-34690223 Kode Pos 52464

REKAP JASA PELAYANAN PENGOBATAN PASIEN PROGRAM PUSKESMAS GRATIS

KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN
TINGKAT DAERAH KAB/KOTA
SUB KEGIATAN PENGELOLAAN UPAYA KESEHATAN KHUSUS
BULAN JUNI S/D JULI 2022

JUMLAH TOTAL
NO BULAN
PASIEN BIAYA (Rp)
Rp. 7.146.000
1 JUNI 1191

Rp. 6.078.000
JULI 1013
2

2204 Rp. 13.224.000

JUMLAH

Verifikator Administrasi Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Kalibakung

( Nur Shohih Bali Tsani ) Drg.SusiArisanti

NIP 19760522 200501 2 012
DAFTAR PENERIMAAN : JASA PELAYANAN PENGOBATAN PASIEN PROGRAM PUSKESMAS GRATIS DI PUSKESMAS …………………….
KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KAB/KOTA (PENGELOLAAN
UPAYA KESEHATAN KHUSUS)
PADA BULAN …………… S/D ……………… 2021

JUMLAH JUMLAH PAJAK PPH PSL 21 JUMLAH

NO NAMA JABATAN NIK NPWP GOL TANDA TANGAN
BULAN DIBAYARKAN 6% 5% 15% DITERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
dst

JUMLAH

MENGETAHUI STAF PENGELOLA PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS ……………………….

........................................... ............................................
NIP
. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBAKUNG
Alamat : Jalan Raya Kalibakung No.48 KecBalapulang
Telp. (0283)-34690223 Kode Pos 52464

Slawi, 10 September 2022

NO : 800 /111 /2022
Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Perihal : Klaim Biaya Jasa Pelayanan Pengobatan
Pasien Program Puskesmas Gratis
Bulan Juni sampai dengan bulan Juli 2022

Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tegal
Cq. Kabid Pelayanan dan SDK
Jl. Dr. Soetomo no. 1 c Kabupaten Tegal
Slawi 52417

Bersama ini kami kirimkan Klaim Jasa Pelayanan Pengobatan Pasien Program Puskesmas
Gratis Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kab/ Kota (Pengelolaan Upaya Kesehatan Khusus)di Puskesmas Kalibakung
Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal
Bulan Juni sampai dengan bulan Juli 2022 sebagai berikut :

Jenis Yankesdas Jumlah Pasien Jumlah Biaya Jumlah Klaim

Puskesmas Gratis (100%) (60%)
Kunjungan
Yankesdas Gratis 2204 Rp. 22.040.000 Rp. 13.224.000

Total
2204 Rp. 22.040.000 Rp. 13.224.000

( Terbilang Tiga Belas Juta Dua Ratus Ribu Dua Puluh Empat Ribu Rupiah)

Dengan permintaan agar dapat segera dilaksanakan proses pembayaran klaim.

Berkas Rekapitulasi Klaim Pelayanan, Tindakan dan Kwitansi Terlampir.
Demikian harap menjadi periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalibakung

Drg.SusiArisanti
NIP. 19760522 200501 2 012
 BERITA ACARA TIM VERIFIKATOR
ATAS PERTANGGUNG JAWABAN BIAYA JASA PELAYANAN PENGOBATAN
PASIEN PROGRAM PUSKESMAS GRATIS TAHUN 2022

Perihal :Berita Acara Klaim Jasa Pelayanan Pengobatan Pasien Program Puskesmas
Gratis Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Khusus untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah/Kota (Pengelolaan Upaya Kesehatan Khusus)
Nama : Puskesmas Kalibakung
Alamat : Jalan Raya Kalibakung Kec Balapulang KabupatenTegal
Periode Pelaporan : Bulan Juni sampai dengan Juli 2022

Data Telaah Verifikator

Selisih
NO Jenis Pelayanan Klaim Seluruh Hasil Verifikasi Biaya
(RP)
Jml Biaya (RP) Jml Biaya (RP)
Pasien Pasien
1. Rawat 2204 Rp.13.224.00 2204 Rp.13.224.000 0
Jalan(Pelayanan) 0
2204 Rp.13.224.00 2204 Rp.13.224.000 0
JUMLAH 0

Kesimpulan : Laporan Klaim Jasa Pelayanan Pengobatan Pasien Program Puskesmas Gratis
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kab/Kota
(Pengelolaan Upaya Kesehatan Khusus) Bulan Juni sampai dengan bulan Juli 2022 sebesar Rp
13.224.000yang disetujui Rp 13.224.000

Slawi,10 September 2022

Mengetahui,
Verifikator Administrasi Kepala Puskesmas Kalibakung

(Nur Shohih Bali Tsani) drg.SusiArisanti

NIP.19760522200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBAKUNG
Alamat : Jalan Raya Kalibakug No.48 Kec Balapulang
Telp. (0283)-34690223 Kode Pos 52464

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 800 / / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg.Susi Arisanti

NIP : 19760522 200501 2 012
Pangat / Golongan : Pembina Utama Muda/IVc
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran semua dokumen klaim Jasa
Pelayanan Pengobatan Pasien Program Puskesmas Gratis Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kab/Kota (Pengelolaan Upaya
Kesehatan Khusus) untuk klaim bulan Juni sampai dengan Juli Tahun 2022.

Bukti-bukti dokumen klaim tersebut diatas untuk kelengkapan administrasi pertanggungjawaban

keuangan dan Data tersebut merupakan bukan peserta JKN sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalibakung

Drg.Susi Arisanti
NIP.19760522 200501 2 012
JUNI
2022
JULI
2022
SEPTEMBER
2021