PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
JL.Srikoyo 1/03 Jember Telp. (0331) 487577 Fax (0331) 426624 JSC FAI: (0331) 425222
Website : dinkes.jemberkab.go.idE-mail: sikdajember@yahoo.co.id,
dinkesjemberkab@gmail. com
Kodepos: 68111

Jember, 20 September 2022

Kepada
Nomor : 440/ -z«o*t>/3 n/2022 Yth. Sdr. Kepala UPTD Puskesmas
Sifat : Penting Se Kabupaten Jember
Lampiran : 1 Bendel di -
Perihal : Monitoring dan Evaluasi Belanja
Dana Kapitasi JKN Tahun 2022
JEMBER

Menindaklanjuti hasil Monitoring dan Evaluasi Program Pemenuhan

Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat Pelayanan
Jaminan Kesehatan Nasional Dana Kapitasi Tahun 2022 sampai dengan
Triwulan III, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Pengajuan pencairan mengacu pada pagu anggaran global pada
DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.1.0000./001/2022 Tanggal 24 Mei 2022 sebagai
mana terlampir.
2. Realisasi dana kapitasi sampai saat ini peyerapan dibawah 90% sebagaimana
terlampir mohon untuk lebih dimaksimalkan
3. Mekanisme pengajuan pencairan belanja operasional Puskesmas mohon
untuk mengajukan pencairan terlebih dahulu sebelum melakukan belanja
kebutuhan kegiatan operasional untuk menghindari hutang pada pihak ketiga.
4. Pengajuan pencairan belanja jasa pelayanan kesehatan dan honorarium
maksimal tanggal 5 (lima) dibulan berikutnya.
5. Tambahan pagu belanja limbah Medis B3 untuk Puskesmas sebagaimana
terlampir.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Pit. KEPALA DIN AS KE SE HAT A N

KABlipjspLIf
PROGRAM : 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
KEGIATAN : 1.02.02.2.02 PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN untuk UKM dan UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN/KOTA
SUB KEGIATAN : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat____________________________________________________________
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT

RINCIAN PERHITUNGAN APBD

PENGESAHAN PENGGUNA ANGGARAN
2022 REALISASI
KODE SISA PAGU PERSEN KETERANGAN
URAIAN JUMLAH BELANJA
REKENING TASE
VOLUME SATUAN HARGA SATUAN

5.1.01.03.06.0001 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN

Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan JKN Kapitasi bagi ASN 1 Tahun 29.780.753.468 29.780.753.468 17.148.795.745 12.631.957.723 57,58 KAPITASI
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan JKN NON Kapitasi bagi ASN 1 Tahun 2.267.459.974 2.267.459.974 604.231.197 1.663.228.777 26,65 NON KAPITASI
Belanja JKN Kapitasi Honorarium Petugas Pusling Puskesmas 3.537 kali 100.000 353.700.000 271.900.000 81.800.000 76,87 KAPITASI
Belanja Layanan Kesehatan Masyarakat Miskin (SPM ) Tahun 37.302.639.700 - - SPM NOL KAN
5.1.01.03.07.0001 Belanja Honorarium Penanggungjawaban Pengelola Keuangan - -

Honorarium KPA Puskesmas diatas 1 miliar sd. 2,5 Miliar 456 bulan 1.970.000 898.320.000 541.750.000 356.570.000 60,31 KAPITASI
Honorarium KPA nilai pagu dana diatas Rp 500 juta s.d 1 miliar 144 bulan 1.660.000 239.040.000 182.180.000 56.860.000 76,21 KAPITASI
Honorarium PPTK Puskesmas diatas 1 miliar sd. 2,5 Miliar 456 bulan 1.910.000 870.960.000 527.160.000 343.800.000 60,53 KAPITASI
Honorarium PPTK nilai pagu dana diatas Rp 500 juta s.d 1 miliar 144 bulan 1.610.000 231.840.000 168.750.000 63.090.000 72,79 KAPITASI
Honorarium Bendahara JKN Puskesmas diatas 1 miliar sd. 2,5 Miliar 456 bulan 670.000 305.520.000 181.570.000 123.950.000 59,43 KAPITASI
Honorarium Bendahara nilai pagu dana diatas Rp 500 juta s.d 1 miliar 144 bulan 570.000 82.080.000 70.670.000 11.410.000 86,10 KAPITASI
5.1.02.01.01.0004 Belanja Bahan-bahan Bakar dan Pelumas Kapitasi - -

Pertamax harga lama 12.000 liter 9.000 108.000.000 94.573.840 13.426.160 87,57 KAPITASI
Pertamax harga barn 32.904 liter 12.500 411.300.000 380.890.349 30.409.651 92,61 KAPITASI
Pertamina Dex 15.756 liter 11.150 175.679.400 153.006.992 22.672.408 87,09 KAPITASI
Dexlite 13.998 liter 9.500 132.981.000 88.801.420 44.179.580 66,78 KAPITASI
Pertalite 57.703 liter 7.650 441.427.950 421.370.472 20.057.478 95,46 KAPITASI
Solar 20.662 liter 9.400 194.222.800 194.007.307 215.493 99,89 KAPITASI
5.1.02.01.01.0013 Belanja Suku cadang Alat angkutan - -

Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasional 55 Unit/Tahur 33.600.000 1.848.000.000 1.029.111.712 818.888.288 55,69 KAPITASI
5.1.02.01.01.0026 Belanja Bahan Cetak - -

belanja Cetak Puskesmas 1 Tahun 262.766.400 262.766.400 118.051.142 144.715.258 44,93 KAPITASI
Belanja Penggandaan Puskesmas 1.333.333 Lembar 600 799.999.800 703.746.291 96.253.509 87,97 KAPITASI
5.1.02.01.01.0036 Belanja Materai Puskesmas - -

Materai 10.000 20.000 Lembar 10.000 200.000.000 92.870.000 107.130.000 46,44 KAPITASI
5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman - -

Belanja kudapan rapat JKN 250 Kotak 23.000 5.750.000 5.750.000 - 100,00 NON KAPITASI
Belanja Makanan rapat JKN - -

Makanan rapat JKN 250 Kotak 44.000 11.000.000 11.000.000 - 100,00 NON KAPITASI
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT
RINCIAN PERHITUNGAN APBD
PENGESAHAN PENGGUNA ANGGARAN
REALISASI
KODE 2022 SISA PAGU PERSEN KETERANGAN
URAIAN JUMLAH BELANJA
REKENING TASE
VOLUME SATUAN HARGA SATUAN

5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan - -

Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan JKN Kapitasi bagi Non ASN 1 Tahun 11.782.753.960 11.782.753.960 9.019.283.086 2.763.470.874 76,55 KAPITASI
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan JKN Non Kapitasi bagi Non ASN 1 Tahun 748.246.040 748.246.040 247.686.116 500.559.924 33,10 NON KAPITASI
Belanja JKN Kapitasi Honorarium Petugas Pusling Puskesmas 2.778 kali 100.000 277.800.000 277.800.000 - 100,00 KAPITASI
Belanja Jasa petugas cleaning service Puskesmas 684 OB 750.000 513.000.000 315.750.000 197.250.000 61,55 KAPITASI
Belanja Jasa instruktur senam Prolanis 600 OB 200.000 120.000.000 29.400.000 90.600.000 24,50 KAPITASI
Belanja Jasa penjaga malam Puskesmas 648 OB 750.000 486.000.000 270.750.000 215.250.000 55,71 KAPITASI
Belanja Jasa tukang masak Puskesmas 468 OB 750.000 351.000.000 213.750.000 137.250.000 60,90 KAPITASI
Belanja Jasa tukang cuci Puskesmas 468 OB 750.000 351.000.000 219.000.000 132.000.000 62,39 KAPITASI
5.1.02.02.01.0015 Belanja Jasa Tenaga Laboratorium - -

Belanja Jasa Pengolahan limbah B3 Puskesmas 1 Tahun 415.750.000 415.750.000 271.023.859 144.726.141 65,19 KAPITASI
Belanja Jasa Pengolahan limbah Non Medis Puskesmas 1 Tahun 315.970.000 315.970.000 50.820.000 265.150.000 16,08 KAPITASI
5.1.02.02.01.0059 Belanja Tagihan Telepon - -

Belanja Tagihan Telepon Puskesmas 191 bulan 1.000.000 191.000.000 35.658.072 155.341.928 18,67 KAPITASI
5.1.02.02.01.0060 Belanja Tagihan Air - -

Belanja Tagihan Air Puskesmas 9.384.223 liter 6 56.305.338 21.182.718 35.122.620 37,62 KAPITASI
5.1.02.02.01.0061 Belanja Tagihan Listrik - -

Belanja Tagihan Listrik Puskesmas 1.332.216 kWh 1.445 1.925.052.120 1.115.749.420 809.302.700 57,96 KAPITASI
5.1.02.02.01.0063 Belanja Kawat/Faksimili/Intemet/TV Berlangganan - -

Belanjalntemet Puskesmas 258 bulan 1.000.000 258.000.000 97.394.702 160.605.298 37,75 KAPITASI
5.1.02.02.01.0065 Belanja Penambahan Daya - -

Biaya penambahan daya Puskesmas 53 paket 4.893.450 259.352.850 - 259.352.850 - KAPITASI

5.1.02.02.01.0067 Belanja Pembayaran Pajak, Bea dan perijinan - -

Uji KIR kendaraan Puskesmas 448 unit 105.000 47.040.000 47.040.000 - KAPITASI
5.1.02.02.0003 Belanja luran JKN bagi PBPU & BP Pemda kelas 3 - -

Belanja luran JKN bagi PBPU & BP Pemda kelas 3 1.671.428 OB 35.000 58.499.980.000 31.090.850.000 27.409.130.000 53,15 PBPU DAN BP
Belanja Layanan Kesehatan Masyarakat Miskin (SPM) 1 Tahun 37.302.639.700 37.302.639.700 37.008.697.972 293.941.728 99,21 J PASTI
Belanja Pembayaran Kesehatan Gratis kelas 3 Rumah Sakit dan Pusken 1 Tahun 2.664.393.907 2.664.393.907 2.664.393.907 - 0
5.1.02.02.0004 Belanja Bantuan luran JKN bagi PBPU & BP Pemda kelas 3 - -

Belanja Bantuan luran PBPU, BP Pemda & BP kelas 3 mandiri 1.499.063 OB 2.800 4.197.376.400 2.487.268.000 1.710.108.400 59,26 PBPU DAN BP
Belanja luran JKN bagi PBPU & BP Pemda kelas 3 - OB 35.000 - - PBPU DAN BP
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT

PENGESAHAN PENGC;UNA ANGGARAN

Oft*)*!
REALISASI
KODE SISA PAGU PERSEN KETERANGAN
URAIAN JUMLAH BELANJA
REKENING TASE
VOLUME SATUAN HARGA SATUAN

5.1.02.03.02.0123 Belanja Pemeliharaan Alat kantor dan Rumah Tangga-Alat Rumah - -

Pemeliharaan AC 250 Unit 120.000 30.000.000 25.710.740 4.289.260 85,70 KAPITASI
JUMLAH 162.028.387.607 105.947.807.630 56.080.579.977 65,39 -

Jember, 20 September 2020

Pit. KEPALA DINAS KESEHATAN

NIP. 1965102SIHS02 2 001

 PAGU TAMBAHAN PER PUSKESMAS PERGESERAN ANGGARAN

KEBUTUHAN
NO PUSKESMAS PENYEDIA
TAMBAHAN PAGU

1 MAYANG 15.600.000 PT ANAK LANANG TIGA PERKASA

2 AJUNG 12.000.000 PT. SAGRAHA SATYA SAWAHITA

3 KALIWATES 8.500.000 PT. SAGRAHA SATYA SAWAHITA

4 PANTI 8.000.000 PT ANAK LANANG TIGA PERKASA

5 UMBULSARI 8.000.000 PT ANAK LANANG TIGA PERKASA

6 JENGGAWAH 7.650.000 PT. SAGRAHA SATYA SAWAHITA

7 SUKOWONO 7.650.000 PT. SAGRAHA SATYA SAWAHITA

8 LEDOKOMBO 7.500.000 PT ANAK LANANG TIGA PERKASA

9 SILO II 7.398.000 PT. SAGRAHA SATYA SAWAHITA

10 BANGSALSARI 7.000.000 PT. ANAK LANANG TIGA PERKASA

11 SUMBERBARU 6.571.015 PT ANAK LANANG TIGA PERKASA

12 WULUHAN 6.300.000 PT. ANAK LANANG TIGA PERKASA

13 ARJASA 6.000.000 PT ANAK LANANG TIGA PERKASA

14 SEMBORO 6.000.000 PT ANAK LANANG TIGA PERKASA

15 PUGER 5.544.000 PT ANAK LANANG TIGA PERKASA

16 SUMBERSARI 5.400.000 PT. SAGRAHA SATYA SAWAHITA

17 TEMBOKREJO 5.100.000 PT. SAGRAHA SATYA SAWAHITA

18 LOJEJER 5.000.000 PT ANAK LANANG TIGA PERKASA

19 JEMBER KIDUL 4.625.000 PT ANAK LANANG TIGA PERKASA

20 TANGGUL 4.877.243 PT ANAK LANANG TIGA PERKASA

TOTAL 144.715.258

Jember, 20 September 2022

Pit. KEPALA DINAS KESEHATAN

/
//} */
SEKRETARIS
_
JiaLM
L\\

LtuRMILIYAH^dCeg

Pembina (Pf/a)