KAB.

KOTAWARINGIN TIMUR

PERSETUJUAN REKAPITULASI
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
(DPPA-SKPD)

TAHUN ANGGARAN 2022

Berdasarkan hasil verifikasi Tim Anggaran Pemerintah Daerah atas seluruh dokumen pelaksanaan
perubahan anggaran satuan kerja perangkat daerah:

a. Nama : Elmi Mulyani, S.Kep., M.Mkes

b. NIP : 196602161987032008
c. Jabatan : Kepala Puskesmas Ketapang-I

menyetujui untuk dilakukan pengesahan atas dokumen pelaksanaan perubahan anggaran satuan kerja
perangkat daerah Pemerintah Kab. Kotawaringin Timur sebagai dasar pelaksanaan perubahan anggaran daerah
Tahun Anggaran 2022.

Kode Nama Formulir

DPPA-SKPD Ringkasan DPPA SKPD

DPPA-PENDAPATAN SKPD Ringkasan Perubahan Anggaran Pendapatan SKPD

DPPA-BELANJA SKPD Ringkasan Perubahan Anggaran Belanja SKPD

DPPA-PEMBIAYAAN SKPD Ringkasan Perubahan Anggaran Pembiayaan Daerah SKPD

Demikian disampaikan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampit, tanggal 27 Oktober 2022

Disetujui oleh, Disahkan oleh,
Sekretaris Daerah PPKD

Drs. FAJRURRAHMAN, M.M. Dra. PORAKTINA IKE HERITHA

NIP: 196408201992031008 NIP: 196506131993122001
 KAB. KOTAWARINGIN TIMUR

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
(DPPA-SKPD)

TAHUN ANGGARAN 2022

URUSAN PEMERINTAHAN : 1 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN

DASAR
BIDANG URUSAN : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG KESEHATAN
ORGANISASI : 1.02.0.00.0.00.01.0008 Puskesmas Ketapang-I

Kuasa Pengguna Anggaran :

a. Nama : Elmi Mulyani, S.Kep., M.Mkes
b. NIP : 196602161987032008
c. Jabatan : Kepala Puskesmas Ketapang-I

Kode Nama Formulir

DPPA-PENDAPATAN SKPD Ringkasan Perubahan Anggaran Pendapatan SKPD

DPPA-BELANJA SKPD Ringkasan Perubahan Anggaran Belanja SKPD

DPPA-PEMBIAYAAN SKPD Ringkasan Perubahan Anggaran Pembiayaan Daerah SKPD

Disahkan oleh, Sampit, tanggal 27 Oktober 2022

PPKD Kuasa Pengguna Anggaran

Dra. PORAKTINA IKE HERITHA Elmi Mulyani, S.Kep., M.Mkes

NIP: 196506131993122001 NIP: 196602161987032008
 DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Kab. Kotawaringin Timur

DPPA
Tahun Anggaran 2022
REKAPITULASI
Nomor DPA : DPPA/B.1/1.02.0.00.0.00.01.0008/001/2022 SKPD

Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN

Sub Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0008 Puskesmas Ketapang-I

Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

Satuan Kerja Perangkat Daerah

Sebelum Perubahan Setelah Perubahan

Kode
Uraian Jumlah Jumlah
Rekening
(Rp) (Rp)

4 PENDAPATAN DAERAH
4 1 PENDAPATAN ASLI DAERAH (PAD) Rp1.907.412.204 Rp1.907.412.204
4 1 04 Lain-lain PAD yang Sah Rp1.907.412.204 Rp1.907.412.204
Jumlah Pendapatan Rp1.907.412.204 Rp1.907.412.204
5 BELANJA DAERAH
5 1 BELANJA OPERASI Rp2.835.382.604 Rp2.527.668.850
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa Rp2.835.382.604 Rp2.527.668.850
5 2 BELANJA MODAL Rp75.500.000 Rp35.500.000
5 2 02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin Rp40.500.000 Rp35.500.000
5 2 03 Belanja Modal Gedung dan Bangunan Rp35.000.000 Rp0
Jumlah Belanja Rp2.910.882.604 Rp2.563.168.850
Total Surplus/(Defisit) (Rp1.003.470.400) (Rp655.756.646)
6 PEMBIAYAAN DAERAH
Jumlah Penerimaan Pembiayaan Rp0 Rp0
Jumlah Pengeluaran Pembiayaan Rp0 Rp0
Pembiayaan Neto Rp0 Rp0

Rencana Realisasi Penerimaan Rencana Penarikan Dana

per Bulan per Bulan Sampit, tanggal 27 Oktober 2022
Januari Rp158.951.017 Januari Rp231.044.638 Kepala Puskesmas Ketapang-I
Februari Rp158.951.017 Februari Rp231.044.638

Maret Rp158.951.017 Maret Rp245.009.638

April Rp158.951.017 April Rp283.947.638

Elmi Mulyani, S.Kep., M.Mkes
Mei Rp158.951.017 Mei Rp248.944.638
NIP: 196602161987032008
Juni Rp158.951.017 Juni Rp230.544.638

Juli Rp158.951.017 Juli Rp242.673.588 Mengesahkan,

Agustus Rp158.951.017 Agustus Rp230.294.638 PPKD

September Rp158.951.017 September Rp230.294.638

Oktober Rp158.951.017 Oktober Rp225.591.968

November Rp158.951.017 November Rp105.269.096

Dra. PORAKTINA IKE HERITHA
Desember Rp158.951.017 Desember Rp58.509.094 NIP: 196506131993122001
Jumlah Rp1.907.412.204 Jumlah Rp2.563.168.850

Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1.

2.

DPPA REKAPITULASI SKPD - Puskesmas Ketapang-I - Penyusunan RAK… Kab. Kotawaringin Timur Halaman 1 dari 2
 Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

3.

4.

5.

DPPA REKAPITULASI SKPD - Puskesmas Ketapang-I - Penyusunan RAK… Kab. Kotawaringin Timur Halaman 2 dari 2
 DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
DPPA-PENDAPATAN
Kab. Kotawaringin Timur SKPD
Tahun Anggaran 2022

Nomor DPA : DPPA/B.1/1.02.0.00.0.00.01.0008/001/2022

Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN

Sub Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0008 Puskesmas Ketapang-I

Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah

Sebelum Perubahan Setelah Perubahan

Kode Rekening Rincian Perhitungan Jumlah Rincian Perhitungan Jumlah Bertambah/ (Berkurang)
Uraian Uraian
Volume Satuan Tarif/Harga (Rp) Volume Satuan Tarif/Harga (Rp)

4 PENDAPATAN DAERAH Rp1.907.412.204 PENDAPATAN DAERAH Rp1.907.412.204 Rp0

4.1 PENDAPATAN ASLI DAERAH (PAD) Rp1.907.412.204 PENDAPATAN ASLI DAERAH (PAD) Rp1.907.412.204 Rp0

4.1.04 Lain-lain PAD yang Sah Rp1.907.412.204 Lain-lain PAD yang Sah Rp1.907.412.204 Rp0

4.1.04.16 Pendapatan BLUD Rp1.907.412.204 Pendapatan BLUD Rp1.907.412.204 Rp0

4.1.04.16.01 Pendapatan BLUD Rp1.907.412.204 Pendapatan BLUD Rp1.907.412.204 Rp0

4.1.04.16.01.0001 Pendapatan BLUD Rp1.907.412.204 Pendapatan BLUD Rp1.907.412.204 Rp0

:: Pendapatan BLUD :: Pendapatan BLUD

::: Pendapatan Jasa Layanan, Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas BLUD ::: Pendapatan Jasa Layanan, Kapitasi dan Non Kapitasi Puskesmas BLUD

Pendapatan BLUD 1 Tahun Tahun Rp1.907.412.204 Rp1.907.412.204 Pendapatan BLUD 1 Tahun Tahun Rp1.907.412.204 Rp1.907.412.204 Rp0

Jumlah Rp1.907.412.204 Jumlah Rp1.907.412.204 Rp0

DPPA-PENDAPATAN - Puskesmas Ketapang-I - Penyusunan RAK dam Pencetakan DPPA 2022 Kab. Kotawaringin Timur Halaman 1 dari 3
 Rencana Realisasi Pendapatan per Bulan Sampit, tanggal 27 Oktober 2022
Kepala Puskesmas Ketapang-I
Januari Rp158.951.017

Februari Rp158.951.017

Maret Rp158.951.017

April Rp158.951.017 Elmi Mulyani, S.Kep., M.Mkes

NIP: 196602161987032008
Mei Rp158.951.017

Juni Rp158.951.017 Mengesahkan,

Juli Rp158.951.017 PPKD

Agustus Rp158.951.017

September Rp158.951.017

Oktober Rp158.951.017
Dra. PORAKTINA IKE HERITHA
November Rp158.951.017 NIP: 196506131993122001

Desember Rp158.951.017

Jumlah Rp1.907.412.204

Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

5.

DPPA-PENDAPATAN - Puskesmas Ketapang-I - Penyusunan RAK dam Pencetakan DPPA 2022 Kab. Kotawaringin Timur Halaman 2 dari 3
 DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
DPPA-BELANJA
Kab. Kotawaringin Timur SKPD
Tahun Anggaran 2022

Nomor DPA : DPPA/B.1/1.02.0.00.0.00.01.0008/001/2022

Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN

Sub Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0008 Puskesmas Ketapang-I

Rekapitulasi Dokumen Pelaksanaan Perubahan Belanja Berdasarkan Program, Kegiatan, dan Sub Kegiatan

Jumlah
Kode
T (Sebelum) T (Sesudah)
Uraian Sumber Dana Lokasi
Bertambah/
Belanja Belanja
Kegiatan

Kegiatan

T-1 T+1
Program
Urusan

Urusan
Bidang

Belanja Belanja Belanja Jumlah Belanja Belanja Belanja Jumlah (Berkurang)

Sub

Tidak Tidak
Operasi Modal Transfer (Sebelum) Operasi Modal Transfer (Sesudah)
Terduga Terduga

14 = 19 =
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 20 = (19-14) 21
(10+11+12+13) (15+16+17+18)

1 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR

1 02 URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG KESEHATAN 2.835.382.604 75.500.000 0 0 2.910.882.604 2.527.668.850 35.500.000 0 0 2.563.168.850 (347.713.754)

1 02 02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA 2.835.382.604 75.500.000 0 0 2.910.882.604 2.527.668.850 35.500.000 0 0 2.563.168.850 (347.713.754)
KESEHATAN MASYARAKAT

1 02 02 2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat 2.835.382.604 75.500.000 0 0 2.910.882.604 2.527.668.850 35.500.000 0 0 2.563.168.850 (347.713.754)
Daerah Kabupaten/Kota

1 02 02 2.02 26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Pendapatan dari BLUD 1.892.382.604 75.500.000 0 0 1.967.882.604 1.578.528.850 35.500.000 0 0 1.614.028.850 (353.853.754)
Masyarakat

1 02 02 2.02 33 Operasional Pelayanan Puskesmas Dana Transfer Umum-Dana 943.000.000 0 0 0 943.000.000 949.140.000 0 0 0 949.140.000 6.140.000
Alokasi Umum

DPPA-BELANJA - Puskesmas Ketapang-I - Penyusunan RAK dam Pencetakan DPPA 2022 Kab. Kotawaringin Timur Halaman 1 dari 2
 Rencana Penarikan Dana per Bulan

Januari Rp231.044.638 Sampit, tanggal 27 Oktober 2022

Februari Rp231.044.638
Kepala Puskesmas Ketapang-I

Maret Rp245.009.638

April Rp283.947.638

Mei Rp248.944.638 Elmi Mulyani, S.Kep., M.Mkes

Juni Rp230.544.638 NIP: 196602161987032008

Juli Rp242.673.588
Mengesahkan,
Agustus Rp230.294.638 PPKD
September Rp230.294.638

Oktober Rp225.591.968

November Rp105.269.096
Dra. PORAKTINA IKE HERITHA
Desember Rp58.509.094
NIP: 196506131993122001
Jumlah Rp2.563.168.850

Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

5.

DPPA-BELANJA - Puskesmas Ketapang-I - Penyusunan RAK dam Pencetakan DPPA 2022 Kab. Kotawaringin Timur Halaman 2 dari 2
 DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
DPPA-RINCIAN BELANJA
Kab. Kotawaringin Timur SKPD
Tahun Anggaran 2022

Nomor DPA : DPPA/B.1/1.02.0.00.0.00.01.0008/001/2022

Urusan Pemerintahan : 1 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR

Bidang Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG KESEHATAN

Program : 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Sasaran Program :

Capaian Program : Sebelum Perubahan Setelah Perubahan

Indikator Target Indikator Target

Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN

Unit : 1.02.0.00.0.00.01.0008 Puskesmas Ketapang-I

Alokasi Tahun 2021 : Rp0 (terbilang: nol rupiah)

Alokasi Tahun 2022 : Rp2.563.168.850 (terbilang: dua miliar lima ratus enam puluh tiga juta seratus enam puluh delapan ribu delapan ratus lima puluh rupiah)

Alokasi Tahun 2023 : Rp0 (terbilang: nol rupiah)

Indikator dan Tolok Ukur Kinerja Kegiatan

Sebelum Perubahan Setelah Perubahan

Indikator
Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja

Capaian Kegiatan

Masukan Dana yang dibutuhkan Rp2.910.882.604 Dana yang dibutuhkan Rp2.563.168.850

Keluaran

Hasil

Kelompok Sasaran Kegiatan :

Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat

Sumber Pendanaan : Pendapatan dari BLUD

Lokasi :

Keluaran Sub Kegiatan :

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.02.2.02 - 1.02.0.00.0.00.01.0008 - Penyusunan RAK dam Pencetakan DPPA … Kab. Kotawaringin Timur Halaman 1 dari 13
 Sebelum Perubahan Setelah Perubahan

Indikator Target Indikator Target

Waktu Pelaksanaan : Mulai Januari sampai Desember

Keterangan :

Sebelum Perubahan Setelah Perubahan

Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah Rincian Perhitungan Jumlah Bertambah/ (Berkurang)
Koefisien Satuan Harga PPN (Rp) Koefisien Satuan Harga PPN (Rp)

5.1 BELANJA OPERASI Rp1.892.382.604 Rp1.578.528.850 (Rp313.853.754)

5.1.02 Belanja Barang dan Jasa Rp1.892.382.604 Rp1.578.528.850 (Rp313.853.754)

5.1.02.99 Belanja Barang dan Jasa BLUD Rp1.892.382.604 Rp1.578.528.850 (Rp313.853.754)

5.1.02.99.99 Belanja Barang dan Jasa BLUD Rp1.892.382.604 Rp1.578.528.850 (Rp313.853.754)

5.1.02.99.99.9999 Belanja Barang dan Jasa BLUD Rp1.892.382.604 Rp1.578.528.850 (Rp313.853.754)

[#] Pelayanan JKN Puskesmas Ketapang I Rp1.892.382.604 Rp1.578.528.850 (Rp313.853.754)
Sumber Dana :

[-]
Belanja Barang dan Jasa BLUD [BLUD] 1 Tahun 1.206.892.000 0 Rp1.206.892.000 1 Tahun 1.206.892.000 0 Rp1.206.892.000 Rp0

[-] Belanja barang dan jasa BLUD

Belanja Barang dan Jasa BLUD [BLUD] 1 Tahun 685.490.604 0 Rp685.490.604 1 Tahun 371.636.850 0 Rp371.636.850 (Rp313.853.754)

5.2 BELANJA MODAL Rp75.500.000 Rp35.500.000 (Rp40.000.000)

5.2.02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin Rp40.500.000 Rp35.500.000 (Rp5.000.000)

5.2.02.99 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD Rp40.500.000 Rp35.500.000 (Rp5.000.000)

5.2.02.99.99 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD Rp40.500.000 Rp35.500.000 (Rp5.000.000)
5.2.02.99.99.9999 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD Rp40.500.000 Rp35.500.000 (Rp5.000.000)

[#] Pelayanan JKN Puskesmas Ketapang I Rp40.500.000 Rp35.500.000 (Rp5.000.000)

Sumber Dana :
[-]

Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD [BLUD] 1 Tahun 40.500.000 0 Rp40.500.000 1 Tahun 35.500.000 0 Rp35.500.000 (Rp5.000.000)
5.2.03 Belanja Modal Gedung dan Bangunan Rp35.000.000 Rp0 (Rp35.000.000)

5.2.03.99 Belanja Modal Gedung dan Bangunan BLUD Rp35.000.000 Rp0 (Rp35.000.000)
5.2.03.99.99 Belanja Modal Gedung dan Bangunan BLUD Rp35.000.000 Rp0 (Rp35.000.000)

5.2.03.99.99.9999 Belanja Modal Gedung dan Bangunan BLUD Rp35.000.000 Rp0 (Rp35.000.000)
[#] Pelayanan JKN Puskesmas Ketapang I Rp35.000.000 Rp0 (Rp35.000.000)
Sumber Dana :
[-]

Belanja Modal Gedung dan Bangunan BLUD 1 Tahun 35.000.000 0 Rp35.000.000 0 35.000.000 0 Rp0 (Rp35.000.000)
[BLUD]

Jumlah Anggaran Sub Kegiatan: Rp1.967.882.604 Jumlah Anggaran Sub Kegiatan: Rp1.614.028.850 (Rp353.853.754)

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.02.2.02 - 1.02.0.00.0.00.01.0008 - Penyusunan RAK dam Pencetakan DPPA … Kab. Kotawaringin Timur Halaman 2 dari 13
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas

Sumber Pendanaan : Dana Transfer Umum-Dana Alokasi Umum

Lokasi :

Keluaran Sub Kegiatan : Sebelum Perubahan Setelah Perubahan

Indikator Target Indikator Target

Waktu Pelaksanaan : Mulai Januari sampai Desember

Keterangan :

Sebelum Perubahan Setelah Perubahan

Bertambah/
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah Rincian Perhitungan Jumlah
(Berkurang)
Koefisien Satuan Harga PPN (Rp) Koefisien Satuan Harga PPN (Rp)

5.1 BELANJA OPERASI Rp943.000.000 Rp949.140.000 Rp6.140.000

5.1.02 Belanja Barang dan Jasa Rp943.000.000 Rp949.140.000 Rp6.140.000

5.1.02.01 Belanja Barang Rp334.475.850 Rp322.615.850 (Rp11.860.000)

5.1.02.01.01 Belanja Barang Pakai Habis Rp334.475.850 Rp322.615.850 (Rp11.860.000)

5.1.02.01.01.0002 Belanja Bahan-Bahan Kimia Rp590.000 Rp590.000 Rp0

[#] Pengembangan pelayanan kesehatan dan operasional Puskesmas Ketapang I Rp590.000 Rp590.000 Rp0
Sumber Dana :

[-]

Bahan Kimia Untuk Pembersih : Cairan 14 Buah Buah 16.900 0 Rp236.600 14 Buah Buah 16.900 0 Rp236.600 Rp0
Pembersih Kaca
Spesifikasi : Clear Mr Muscle 500 ml

Bahan Kimia Untuk Pembersih : Sabun cuci 19 Buah Buah 18.600 0 Rp353.400 19 Buah Buah 18.600 0 Rp353.400 Rp0
piring
Spesifikasi : Sunlight Anti Bau 400 ml

5.1.02.01.01.0009 Belanja Bahan-Isi Tabung Pemadam Kebakaran Rp975.000 Rp975.000 Rp0

[#] Pengembangan pelayanan kesehatan dan operasional Puskesmas Ketapang I Rp975.000 Rp975.000 Rp0
Sumber Dana :

[-]

Isi Tabung Pemadam Kebakaran untuk 5 Tabung Per Kg 195.000 0 Rp975.000 5 Tabung Per Kg 195.000 0 Rp975.000 Rp0
kegiatan Sosialisasi
Spesifikasi : Pengisian Tabung APAR

5.1.02.01.01.0010 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas Rp2.400.000 Rp2.400.000 Rp0

[#] Pengembangan pelayanan kesehatan dan operasional Puskesmas Ketapang I Rp2.400.000 Rp2.400.000 Rp0
Sumber Dana :

[-]

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.02.2.02 - 1.02.0.00.0.00.01.0008 - Penyusunan RAK dam Pencetakan DPPA … Kab. Kotawaringin Timur Halaman 3 dari 13
 Sebelum Perubahan Setelah Perubahan
Bertambah/
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah Rincian Perhitungan Jumlah
(Berkurang)
Koefisien Satuan Harga PPN (Rp) Koefisien Satuan Harga PPN (Rp)

Isi Tabung Oksigen Besar 6 Tabung Per 250.000 0 Rp1.500.000 6 Tabung Per 250.000 0 Rp1.500.000 Rp0
Spesifikasi : Isi Tabung Oksigen Besar Tabung Tabung

Isi Tabung Oksigen Kecil 6 Tabung Per 150.000 0 Rp900.000 6 Tabung Per 150.000 0 Rp900.000 Rp0
Spesifikasi : Isi Tabung Oksigen Kecil Tabung Tabung

5.1.02.01.01.0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor Rp93.323.900 Rp71.523.900 (Rp21.800.000)
[#] Belanja BOK Puskesmas Rp87.945.000 Rp66.145.000 (Rp21.800.000)
Sumber Dana :

[-] Akselerasi Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

Beban Penggandaan 13457.1428571429 lembar 350 0 Rp4.710.000 13457.1428571429 lembar 350 0 Rp4.710.000 Rp0
Spesifikasi : Fotokopi dan sejenisnya Lembar Lembar

[-] Fungsi Manajemen Puskesmas (P1, P2, P3)

Beban Penggandaan 4742.857142857143 lembar 350 0 Rp1.660.000 4742.857142857143 lembar 350 0 Rp1.660.000 Rp0
Spesifikasi : Fotokopi dan sejenisnya Lembar Lembar

[-] STBM Desa / Kelurahan Prioritas

Beban Penggandaan 5714.285714285714 lembar 350 0 Rp2.000.000 8257.14285714286 lembar 350 0 Rp2.890.000 Rp890.000
Spesifikasi : Fotokopi dan sejenisnya Lembar Lembar

[-] Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit

Beban Penggandaan 94228.57142857143 lembar 350 0 Rp32.980.000 33785.714285714 lembar 350 0 Rp11.825.000 (Rp21.155.000)
Spesifikasi : Fotokopi dan sejenisnya Lembar Lembar

[-] Upaya Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)

Beban Penggandaan 4900 Lembar lembar 350 0 Rp1.715.000 4385.71428571429 lembar 350 0 Rp1.535.000 (Rp180.000)
Spesifikasi : Fotokopi dan sejenisnya Lembar

[-] Upaya Kesehatan Lanjut Usia

Beban Penggandaan 728.5714285714286 lembar 350 0 Rp255.000 0 lembar lembar 350 0 Rp0 (Rp255.000)
Spesifikasi : Fotokopi dan sejenisnya Lembar
[-] Upaya Pencegahan Pengendalian Covid - 19

Beban Penggandaan 11000 Lembar lembar 350 0 Rp3.850.000 11000 Lembar lembar 350 0 Rp3.850.000 Rp0
Spesifikasi : Fotokopi dan sejenisnya
[-] Upaya Penurunan AKI, AKB

Beban Penggandaan 101757.14285714 lembar 350 0 Rp35.615.000 101757.14285714 lembar 350 0 Rp35.615.000 Rp0
Spesifikasi : Fotokopi dan sejenisnya Lembar Lembar

[-] Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Beban Penggandaan 14742.857142857 lembar 350 0 Rp5.160.000 11600 Lembar lembar 350 0 Rp4.060.000 (Rp1.100.000)
Spesifikasi : Fotokopi dan sejenisnya Lembar

[#] Pengembangan pelayanan kesehatan dan operasional Puskesmas Ketapang I Rp5.378.900 Rp5.378.900 Rp0
Sumber Dana :
[-]

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.02.2.02 - 1.02.0.00.0.00.01.0008 - Penyusunan RAK dam Pencetakan DPPA … Kab. Kotawaringin Timur Halaman 4 dari 13
 Sebelum Perubahan Setelah Perubahan
Bertambah/
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah Rincian Perhitungan Jumlah
(Berkurang)
Koefisien Satuan Harga PPN (Rp) Koefisien Satuan Harga PPN (Rp)

Alat Tulis : Ballpoint 43 Lusin lusin 32.700 0 Rp1.406.100 43 Lusin lusin 32.700 0 Rp1.406.100 Rp0
Spesifikasi : Biasa
Alat Tulis : Spidol 18 Buah buah 11.300 0 Rp203.400 18 Buah buah 11.300 0 Rp203.400 Rp0
Spesifikasi : Whiteboard
Alat Tulis : Spidol Warna 1 Buah buah 3.500 0 Rp3.500 1 Buah buah 3.500 0 Rp3.500 Rp0
Spesifikasi :

buku tulis 19 Buah Buku 26.400 0 Rp501.600 19 Buah Buku 26.400 0 Rp501.600 Rp0
Spesifikasi : Agenda Keluar Masuk

Buku Tulis : Buku Tulis 35 Buah Buah 28.200 0 Rp987.000 35 Buah Buah 28.200 0 Rp987.000 Rp0
Spesifikasi : Isi 100 lembar

kertas dan cover lainnya:Buku Folio 12 Buah Buah 28.200 0 Rp338.400 12 Buah Buah 28.200 0 Rp338.400 Rp0
Spesifikasi : Isi 100 lembar
Ordner Dan Map : Stopmap 9 Pak pak 27.500 0 Rp247.500 9 Pak pak 27.500 0 Rp247.500 Rp0
Spesifikasi : Folio
Penjepit Kertas : Binder Clip 38 Kotak kotak 10.500 0 Rp399.000 38 Kotak kotak 10.500 0 Rp399.000 Rp0
Spesifikasi : 155

Penjepit Kertas : Paper Clips 84 Pak pak 6.100 0 Rp512.400 84 Pak pak 6.100 0 Rp512.400 Rp0
Spesifikasi : Besar
Spanduk 8 Meter Meter 35.000 0 Rp280.000 8 Meter Meter 35.000 0 Rp280.000 Rp0
Spesifikasi : per meter
Umbul umbul 5 Buah Buah 100.000 0 Rp500.000 5 Buah Buah 100.000 0 Rp500.000 Rp0
Spesifikasi : kain

5.1.02.01.01.0025 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover Rp4.090.900 Rp4.090.900 Rp0
[#] Pengembangan pelayanan kesehatan dan operasional Puskesmas Ketapang I Rp4.090.900 Rp4.090.900 Rp0
Sumber Dana :

[-]
Amplop :Amplop Coklat 44 Pak pak 47.000 0 Rp2.068.000 44 Pak pak 47.000 0 Rp2.068.000 Rp0
Spesifikasi : 1/2 Folio

kertas cover : Kertas Cover/Jilid 1 Pak Lembar 32.700 0 Rp32.700 1 Pak Lembar 32.700 0 Rp32.700 Rp0
Spesifikasi :

kertas HVS :Kertas HVS 31 Rim Rim 64.200 0 Rp1.990.200 31 Rim Rim 64.200 0 Rp1.990.200 Rp0
Spesifikasi : F4 ;70 gr
5.1.02.01.01.0027 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda Pos Rp900.000 Rp900.000 Rp0

[#] Pengembangan pelayanan kesehatan dan operasional Puskesmas Ketapang I Rp900.000 Rp900.000 Rp0
Sumber Dana :
[-]

materai 90 Buah Buah 10.000 0 Rp900.000 90 Buah Buah 10.000 0 Rp900.000 Rp0
Spesifikasi : 10000
5.1.02.01.01.0029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer Rp1.052.700 Rp1.052.700 Rp0

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.02.2.02 - 1.02.0.00.0.00.01.0008 - Penyusunan RAK dam Pencetakan DPPA … Kab. Kotawaringin Timur Halaman 5 dari 13
 Sebelum Perubahan Setelah Perubahan
Bertambah/
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah Rincian Perhitungan Jumlah
(Berkurang)
Koefisien Satuan Harga PPN (Rp) Koefisien Satuan Harga PPN (Rp)
[#] Pengembangan pelayanan kesehatan dan operasional Puskesmas Ketapang I Rp1.052.700 Rp1.052.700 Rp0
Sumber Dana :

[-]
Tinta/Toner Printer : Tinta suntik isi ulang 29 Dus Dus 36.300 0 Rp1.052.700 29 Dus Dus 36.300 0 Rp1.052.700 Rp0
Spesifikasi : Dataprint

5.1.02.01.01.0030 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor Rp9.350.300 Rp9.350.300 Rp0
[#] Pengembangan pelayanan kesehatan dan operasional Puskesmas Ketapang I Rp9.350.300 Rp9.350.300 Rp0
Sumber Dana :

[-]
Alat-Alat Pel Dan Lap : Kain Pembersih 6 Buah Buah 18.200 0 Rp109.200 6 Buah Buah 18.200 0 Rp109.200 Rp0
Kaca
Spesifikasi :

Alat-Alat Pel Dan Lap : Pengepel lantai 9 Buah Buah 108.800 0 Rp979.200 9 Buah Buah 108.800 0 Rp979.200 Rp0
Spesifikasi : Busa (PVA Mop)

Alat-Alat Pel Dan Lap : Wiper Kaca 13 Buah Buah 66.600 0 Rp865.800 13 Buah Buah 66.600 0 Rp865.800 Rp0
Spesifikasi : 45 Cm Stainless

Bahan Kimia Untuk Pembersih 11 Buah Buah 18.200 0 Rp200.200 11 Buah Buah 18.200 0 Rp200.200 Rp0
Spesifikasi : Perabot Kantor Lainnya :
Ember plastik Ukuran 3 galon
Bahan Kimia Untuk Pembersih : Cairan 43 Buah Buah 12.900 0 Rp554.700 43 Buah Buah 12.900 0 Rp554.700 Rp0
Pembersih Lantai
Spesifikasi : So Klin 800ml, Refill
Bahan Kimia Untuk Pembersih : Pembersih 55 Buah Buah 21.800 0 Rp1.199.000 55 Buah Buah 21.800 0 Rp1.199.000 Rp0
porselen
Spesifikasi : Porstex 1000 ml
Bahan Kimia Untuk Pembersih : Sabun 18 Buah Buah 35.900 0 Rp646.200 18 Buah Buah 35.900 0 Rp646.200 Rp0
Cuci Tangan
Spesifikasi : Yuri 410 ml, Pump
Isi Tabung Pemadam Kebakaran 4 Tabung per 250.000 0 Rp1.000.000 4 Tabung per 250.000 0 Rp1.000.000 Rp0
Spesifikasi : 3 Kg , Powder tabung tabung
Keset Dan Tempat Sampah : Pengki Plastik 3 Buah Buah 20.000 0 Rp60.000 3 Buah Buah 20.000 0 Rp60.000 Rp0
Spesifikasi : Pengki Plastik

Keset Dan Tempat Sampah : Plastik 15 Kg KG 25.500 0 Rp382.500 15 Kg KG 25.500 0 Rp382.500 Rp0
Sampah
Spesifikasi : Uk. 100 X120 Cm

Keset Dan Tempat Sampah : Tempat 16 Buah Buah 66.600 0 Rp1.065.600 16 Buah Buah 66.600 0 Rp1.065.600 Rp0
sampah
Spesifikasi : Plastik bertutup, 20 liter

Perabot Kantor Lainnya : Cangkul 1 Buah Buah 79.900 0 Rp79.900 1 Buah Buah 79.900 0 Rp79.900 Rp0
Spesifikasi : Besar

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.02.2.02 - 1.02.0.00.0.00.01.0008 - Penyusunan RAK dam Pencetakan DPPA … Kab. Kotawaringin Timur Halaman 6 dari 13
 Sebelum Perubahan Setelah Perubahan
Bertambah/
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah Rincian Perhitungan Jumlah
(Berkurang)
Koefisien Satuan Harga PPN (Rp) Koefisien Satuan Harga PPN (Rp)
Perabot Kantor Lainnya : Gayung 10 Buah Buah 14.600 0 Rp146.000 10 Buah Buah 14.600 0 Rp146.000 Rp0
Spesifikasi : Plastik

Perabot Kantor Lainnya : Gunting Rumput 1 Buah Buah 140.400 0 Rp140.400 1 Buah Buah 140.400 0 Rp140.400 Rp0
Spesifikasi : 24"
Perabot Kantor Lainnya : Parang 1 Buah Buah 123.500 0 Rp123.500 1 Buah Buah 123.500 0 Rp123.500 Rp0
Spesifikasi : Gagang Kayu
Perabot Kantor Lainnya : Tisue Kotak 60 Buah Buah 16.400 0 Rp984.000 60 Buah Buah 16.400 0 Rp984.000 Rp0
Spesifikasi :

Sapu Dan Sikat : Sapu Ijuk Kipas Super 16 Buah Buah 42.400 0 Rp678.400 16 Buah Buah 42.400 0 Rp678.400 Rp0
Spesifikasi : Sapu Ijuk Kipas Super
Sapu Dan Sikat : Sapu Lidi Tanpa Tangkai 5 Buah Buah 10.900 0 Rp54.500 5 Buah Buah 10.900 0 Rp54.500 Rp0
Spesifikasi : Sapu Lidi Tanpa Tangkai
Sapu Dan Sikat : Sikat Lantai 2 Buah Buah 20.500 0 Rp41.000 2 Buah Buah 20.500 0 Rp41.000 Rp0
Spesifikasi : Uk. 25 Cm Ijuk

Sapu Dan Sikat : Sikat Wc Plastik ( 1 Buah Buah 40.200 0 Rp40.200 1 Buah Buah 40.200 0 Rp40.200 Rp0
Lengkung )
Spesifikasi : Sikat Wc Plastik (
Lengkung )

5.1.02.01.01.0036 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor Rp500.000 Rp500.000 Rp0
Lainnya
[#] Pengembangan pelayanan kesehatan dan operasional Puskesmas Ketapang I Rp500.000 Rp500.000 Rp0
Sumber Dana :
[-]
Bendera printing PKK 2 Buah 250.000 0 Rp500.000 2 Buah 250.000 0 Rp500.000 Rp0
Spesifikasi : Bahan dasar kain
5.1.02.01.01.0038 Belanja Obat-Obatan-Obat-Obatan Lainnya Rp22.288.050 Rp38.538.050 Rp16.250.000
[#] Belanja BOK Puskesmas Rp9.000.000 Rp25.250.000 Rp16.250.000
Sumber Dana :
[-] Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Alkohol 70% 1000 ml 170.010200612 Botol botol 52.938 0 Rp9.000.000 476.97306282821 botol 52.938 0 Rp25.250.000 Rp16.250.000
Spesifikasi : Alkohol 70% 1000 ml Botol
[#] Pengembangan pelayanan kesehatan dan operasional Puskesmas Ketapang I Rp13.288.050 Rp13.288.050 Rp0
Sumber Dana :

[-]
Alkohol swab 20 Kotak kotak 26.250 0 Rp525.000 20 Kotak kotak 26.250 0 Rp525.000 Rp0
Spesifikasi : Alkohol swab

Caviton 2 Pot pot 412.500 0 Rp825.000 2 Pot pot 412.500 0 Rp825.000 Rp0
Spesifikasi : Caviton

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.02.2.02 - 1.02.0.00.0.00.01.0008 - Penyusunan RAK dam Pencetakan DPPA … Kab. Kotawaringin Timur Halaman 7 dari 13
 Sebelum Perubahan Setelah Perubahan
Bertambah/
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah Rincian Perhitungan Jumlah
(Berkurang)
Koefisien Satuan Harga PPN (Rp) Koefisien Satuan Harga PPN (Rp)
CHKM 2 Botol botol 148.500 0 Rp297.000 2 Botol botol 148.500 0 Rp297.000 Rp0
Spesifikasi : CHKM
cotton roll 4 Kotak kotak 132.000 0 Rp528.000 4 Kotak kotak 132.000 0 Rp528.000 Rp0
Spesifikasi : cotton roll

Disenfektan 40 Liter Liter 45.000 0 Rp1.800.000 40 Liter Liter 45.000 0 Rp1.800.000 Rp0
Spesifikasi : Disenfektan
GC Fuji IX ART 1 Botol botol 1.262.250 0 Rp1.262.250 1 Botol botol 1.262.250 0 Rp1.262.250 Rp0
Spesifikasi : GC Fuji IX ART
Masker disposible 31 Box box 180.000 0 Rp5.580.000 31 Box box 180.000 0 Rp5.580.000 Rp0
Spesifikasi : Masker disposible

Sarung tangan non steril uk. M 10 Kotak kotak 94.650 0 Rp946.500 10 Kotak kotak 94.650 0 Rp946.500 Rp0
Spesifikasi : Sarung tangan non steril
uk. M

Sarung tangan non steril uk. S 6 Kotak kotak 94.650 0 Rp567.900 6 Kotak kotak 94.650 0 Rp567.900 Rp0
Spesifikasi : Sarung tangan non steril
uk. S

Spuit 3 ml 3 Box box 200.000 0 Rp600.000 3 Box box 200.000 0 Rp600.000 Rp0
Spesifikasi : Spuit 3 ml
TKF 2 Botol botol 178.200 0 Rp356.400 2 Botol botol 178.200 0 Rp356.400 Rp0
Spesifikasi : TKF
5.1.02.01.01.0058 Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan Rp181.005.000 Rp174.695.000 (Rp6.310.000)
[#] Belanja BOK Puskesmas Rp181.005.000 Rp174.695.000 (Rp6.310.000)
Sumber Dana :

[-] Akselerasi Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

Beban Makan Minum aktifitas Lapangan 80 Kotak Pax 45.000 0 Rp3.600.000 80 Kotak Pax 45.000 0 Rp3.600.000 Rp0
Spesifikasi : Makan dan Minum Biasa
[-] Fungsi Manajemen Puskesmas (P1, P2, P3)
Beban Makan Minum aktifitas Lapangan 1010 Kotak Pax 45.000 0 Rp45.450.000 1010 Kotak Pax 45.000 0 Rp45.450.000 Rp0
Spesifikasi : Makan dan Minum Biasa
[-] STBM Desa / Kelurahan Prioritas
Beban Makan Minum aktifitas Lapangan 208 Kotak Pax 45.000 0 Rp9.360.000 310 Kotak Pax 45.000 0 Rp13.950.000 Rp4.590.000
Spesifikasi : Makan dan Minum Biasa
[-] Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Beban Makan Minum aktifitas Lapangan 977.7777777777778 Pax 45.000 0 Rp44.000.000 779.11111111111 Pax 45.000 0 Rp35.060.000 (Rp8.940.000)
Spesifikasi : Makan dan Minum Biasa Kotak Kotak

[-] Upaya Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)

Beban Makan Minum aktifitas Lapangan 240 Kotak Pax 45.000 0 Rp10.800.000 243.666666666667 Pax 45.000 0 Rp10.965.000 Rp165.000
Spesifikasi : Makan dan Minum Biasa Kotak

[-] Upaya Kesehatan Lanjut Usia

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.02.2.02 - 1.02.0.00.0.00.01.0008 - Penyusunan RAK dam Pencetakan DPPA … Kab. Kotawaringin Timur Halaman 8 dari 13
 Sebelum Perubahan Setelah Perubahan
Bertambah/
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah Rincian Perhitungan Jumlah
(Berkurang)
Koefisien Satuan Harga PPN (Rp) Koefisien Satuan Harga PPN (Rp)
Beban Makan Minum aktifitas Lapangan 25.55555555555556 Pax 45.000 0 Rp1.150.000 0 Pax Pax 45.000 0 Rp0 (Rp1.150.000)
Spesifikasi : Makan dan Minum Biasa Kotak

[-] Upaya Penurunan AKI, AKB

Beban Makan Minum aktifitas Lapangan 1416.3333333333 Kotak Pax 45.000 0 Rp63.735.000 1416.3333333333 Pax 45.000 0 Rp63.735.000 Rp0
Spesifikasi : Makan dan Minum Biasa Kotak

[-] Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Beban Makan Minum aktifitas Lapangan 64.6666666667 Kotak Pax 45.000 0 Rp2.910.000 43 Kotak Pax 45.000 0 Rp1.935.000 (Rp975.000)
Spesifikasi : Makan dan Minum Biasa

5.1.02.01.01.0075 Belanja Pakaian Batik Tradisional Rp18.000.000 Rp18.000.000 Rp0

[#] Pengembangan pelayanan kesehatan dan operasional Puskesmas Ketapang I Rp18.000.000 Rp18.000.000 Rp0
Sumber Dana :

[-]
Baju Batik Tradisional 60 Buah buah 300.000 0 Rp18.000.000 60 Buah buah 300.000 0 Rp18.000.000 Rp0
Spesifikasi : Kemeja motif batik kalteng

5.1.02.02 Belanja Jasa Rp161.974.150 Rp161.974.150 Rp0

5.1.02.02.01 Belanja Jasa Kantor Rp161.974.150 Rp161.974.150 Rp0
5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Rp102.000.000 Rp102.000.000 Rp0
[#] Belanja BOK Puskesmas Rp102.000.000 Rp102.000.000 Rp0
Sumber Dana :
[-] Penyediaan Tenaga dengan Perjanjian Kerja
Honorarium Tenaga Kontrak : Tenaga 44.81504829568371 Per OB 2.008.254 0 Rp90.000.000 44.81504829568371 OB 2.008.254 0 Rp90.000.000 Rp0
Kesehatan Bulan Per Bulan
Spesifikasi : Gaji Pokok
[-] Upaya Pencegahan Pengendalian Covid - 19
Belanja Honorarium Surveilans/ Pengelola 12 Per Bulan Orang/ 1.000.000 0 Rp12.000.000 12 Per Bulan Orang/ 1.000.000 0 Rp12.000.000 Rp0
Data Bulan Bulan
Spesifikasi : Honorarium Surveilans/
Pengelola Data

5.1.02.02.01.0059 Belanja Tagihan Telepon Rp9.000.000 Rp4.000.000 (Rp5.000.000)

[#] Pengembangan pelayanan kesehatan dan operasional Puskesmas Ketapang I Rp9.000.000 Rp4.000.000 (Rp5.000.000)
Sumber Dana :

[-]
Beban Jasa Telepon : PTSN PT. Telkom 12 Bulan bulan 750.000 0 Rp9.000.000 5.3333333333333 bulan 750.000 0 Rp4.000.000 (Rp5.000.000)
Spesifikasi : Nilai Perencanaan per 1 Bulan
nomor PTSN non Fiber Optic
5.1.02.02.01.0060 Belanja Tagihan Air Rp7.173.510 Rp8.373.510 Rp1.200.000
[#] Pengembangan pelayanan kesehatan dan operasional Puskesmas Ketapang I Rp7.173.510 Rp8.373.510 Rp1.200.000
Sumber Dana :
[-]
DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.02.2.02 - 1.02.0.00.0.00.01.0008 - Penyusunan RAK dam Pencetakan DPPA … Kab. Kotawaringin Timur Halaman 9 dari 13
 Sebelum Perubahan Setelah Perubahan
Bertambah/
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah Rincian Perhitungan Jumlah
(Berkurang)
Koefisien Satuan Harga PPN (Rp) Koefisien Satuan Harga PPN (Rp)
Beban Jasa Air : PDAM 974 M3 m3 7.365 0 Rp7.173.510 1136.9327902240 m3 7.365 0 Rp8.373.510 Rp1.200.000
Spesifikasi : PRT2, > 20 m3 M3
5.1.02.02.01.0061 Belanja Tagihan Listrik Rp39.900.640 Rp44.900.640 Rp5.000.000
[#] Pengembangan pelayanan kesehatan dan operasional Puskesmas Ketapang I Rp39.900.640 Rp44.900.640 Rp5.000.000
Sumber Dana :
[-]
Beban Jasa Listrik : PT. PLN 29512.307692307692308 KWh 1.352 0 Rp39.900.640 33210.532544378 KWh 1.352 0 Rp44.900.640 Rp5.000.000
Spesifikasi : P2/TM, di atas 200 KVA Kwh Kwh
5.1.02.02.01.0063 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan Rp1.200.000 Rp1.200.000 Rp0
[#] Pengembangan pelayanan kesehatan dan operasional Puskesmas Ketapang I Rp1.200.000 Rp1.200.000 Rp0
Sumber Dana :
[-]
Biaya Jasa TV Berlangganan 24 Kali Bulan 50.000 0 Rp1.200.000 24 Kali Bulan 50.000 0 Rp1.200.000 Rp0
Spesifikasi : TV Berlangganan Lokal
5.1.02.02.01.0067 Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Perizinan Rp2.700.000 Rp1.500.000 (Rp1.200.000)
[#] Pengembangan pelayanan kesehatan dan operasional Puskesmas Ketapang I Rp2.700.000 Rp1.500.000 (Rp1.200.000)
Sumber Dana :
[-]
Pembayaran Pajak Kendaraan Bermotor 1 Unit / Tahun Unit / 2.700.000 0 Rp2.700.000 0.5555555555555 Unit / 2.700.000 0 Rp1.500.000 (Rp1.200.000)
(PKB) Roda 4 Tahun Unit / Tahun Tahun
Spesifikasi : Mobil Operasional/Dinas
Kapasitas Mesin 1500 cc sd 2000

5.1.02.04 Belana Perjalanan Dinas Rp446.550.000 Rp464.550.000 Rp18.000.000

5.1.02.04.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri Rp446.550.000 Rp464.550.000 Rp18.000.000
5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Rp446.550.000 Rp464.550.000 Rp18.000.000
[#] Belanja BOK Puskesmas Rp446.550.000 Rp464.550.000 Rp18.000.000
Sumber Dana :
[-] Akselerasi Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
Perjalanan Dinas Dalam Kota : Biaya 383.3333333333333 OK 150.000 0 Rp57.500.000 416 Orang OK 150.000 0 Rp62.400.000 Rp4.900.000
Transportasi Orang
Spesifikasi : Nilai perencanaan (pergi
pulang/ p.p); Batas tarif riil sesuai SK
Bupati Standar Biaya

[-] Fungsi Manajemen Puskesmas (P1, P2, P3)

Perjalanan Dinas Dalam Kota : Biaya 76.33333333333333 OK 150.000 0 Rp11.450.000 76.33333333333333 OK 150.000 0 Rp11.450.000 Rp0
Transportasi Orang Orang
Spesifikasi : Nilai perencanaan (pergi
pulang/ p.p); Batas tarif riil sesuai SK
Bupati Standar Biaya

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.02.2.02 - 1.02.0.00.0.00.01.0008 - Penyusunan RAK dam Pencetakan DPPA … Kab. Kotawaringin Timur Halaman 10 dari 13
 Sebelum Perubahan Setelah Perubahan
Bertambah/
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah Rincian Perhitungan Jumlah
(Berkurang)
Koefisien Satuan Harga PPN (Rp) Koefisien Satuan Harga PPN (Rp)
[-] STBM Desa / Kelurahan Prioritas
Perjalanan Dinas Dalam Kota : Biaya 44 Orang OK 150.000 0 Rp6.600.000 70 Orang OK 150.000 0 Rp10.500.000 Rp3.900.000
Transportasi
Spesifikasi : Nilai perencanaan (pergi
pulang/ p.p); Batas tarif riil sesuai SK
Bupati Standar Biaya
[-] Upaya deteksi dini, preventif, dan respons penyakit
Perjalanan Dinas Dalam Kota : Biaya 846.6666666667 Orang OK 150.000 0 Rp127.000.000 1197 Orang OK 150.000 0 Rp179.550.000 Rp52.550.000
Transportasi
Spesifikasi : Nilai perencanaan (pergi
pulang/ p.p); Batas tarif riil sesuai SK
Bupati Standar Biaya
[-] Upaya Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)
Perjalanan Dinas Dalam Kota : Biaya 82.6666666667 Orang OK 150.000 0 Rp12.400.000 80 Orang OK 150.000 0 Rp12.000.000 (Rp400.000)
Transportasi
Spesifikasi : Nilai perencanaan (pergi
pulang/ p.p); Batas tarif riil sesuai SK
Bupati Standar Biaya
[-] Upaya Kesehatan Lanjut Usia
Perjalanan Dinas Dalam Kota : Biaya 7.666666666666667 OK 150.000 0 Rp1.150.000 0 OK OK 150.000 0 Rp0 (Rp1.150.000)
Transportasi Orang
Spesifikasi : Nilai perencanaan (pergi
pulang/ p.p); Batas tarif riil sesuai SK
Bupati Standar Biaya
[-] Upaya Pencegahan Pengendalian Covid - 19
Perjalanan Dinas Dalam Kota : Biaya 445.3333333333333 OK 150.000 0 Rp66.800.000 171.66666666666 OK 150.000 0 Rp25.750.000 (Rp41.050.000)
Transportasi Orang Orang
Spesifikasi : Nilai perencanaan (pergi
pulang/ p.p); Batas tarif riil sesuai SK
Bupati Standar Biaya

[-] Upaya Penurunan AKI, AKB

Perjalanan Dinas Dalam Kota : Biaya 699.6666666667 Orang OK 150.000 0 Rp104.950.000 699.6666666667 OK 150.000 0 Rp104.950.000 Rp0
Transportasi Orang
Spesifikasi : Nilai perencanaan (pergi
pulang/ p.p); Batas tarif riil sesuai SK
Bupati Standar Biaya

[-] Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Perjalanan Dinas Dalam Kota : Biaya 391.3333333333 Orang OK 150.000 0 Rp58.700.000 386.333333333333 OK 150.000 0 Rp57.950.000 (Rp750.000)
Transportasi Orang
Spesifikasi : Nilai perencanaan (pergi
pulang/ p.p); Batas tarif riil sesuai SK
Bupati Standar Biaya

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.02.2.02 - 1.02.0.00.0.00.01.0008 - Penyusunan RAK dam Pencetakan DPPA … Kab. Kotawaringin Timur Halaman 11 dari 13
 Sebelum Perubahan Setelah Perubahan
Bertambah/
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah Rincian Perhitungan Jumlah
(Berkurang)
Koefisien Satuan Harga PPN (Rp) Koefisien Satuan Harga PPN (Rp)
Jumlah Anggaran Sub Kegiatan: Rp943.000.000 Jumlah Anggaran Sub Kegiatan: Rp949.140.000 Rp6.140.000

Jumlah Total Anggaran Kegiatan: Rp2.910.882.604 Jumlah Total Anggaran Kegiatan: Rp2.563.168.850 (Rp347.713.754)

Rencana Penarikan Dana per Bulan

Januari Rp231.044.638 Sampit, tanggal 27 Oktober 2022

Kepala Puskesmas Ketapang-I
Februari Rp231.044.638

Maret Rp245.009.638

April Rp283.947.638

Mei Rp248.944.638 Elmi Mulyani, S.Kep., M.Mkes

NIP: 196602161987032008
Juni Rp230.544.638

Juli Rp242.673.588
Mengesahkan,
Agustus Rp230.294.638 PPKD

September Rp230.294.638

Oktober Rp225.591.968

November Rp105.269.096
Dra. PORAKTINA IKE HERITHA
Desember Rp58.509.094 NIP: 196506131993122001
Jumlah Rp2.563.168.850

Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.02.2.02 - 1.02.0.00.0.00.01.0008 - Penyusunan RAK dam Pencetakan DPPA … Kab. Kotawaringin Timur Halaman 12 dari 13
 Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

5.

DPPA-RINCIAN BELANJA - 1.02.02.2.02 - 1.02.0.00.0.00.01.0008 - Penyusunan RAK dam Pencetakan DPPA … Kab. Kotawaringin Timur Halaman 13 dari 13