RINGKASAN RENCANA KERJA ANGGARAN Formulir

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Kabupaten Kediri RKA.APBD-SKPD
Tahun Anggaran 2021
Urusan Pemerintahan : 1 (Urusan Wajib)
Bidang Pemerintahan : 1.02 (Kesehatan)
Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01 (Dinas Kesehatan)
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01..... (Puskesmas WATES )
RINCIAN RENCANA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Kode
Uraian Volume Satuan Tarif / Harga JUMLAH ( Rp. )
Rekening
1 2 3

4 PENDAPATAN
4 1 PENDAPATAN ASLI DAERAH
4 1 4 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
4 1 4 22 Pendapatan Kapitasi, Non Kapitasi, Jamkesda
4 1 4 22 01 Pendapatan Kapitasi 1 thn 2,064,000,000 2,064,000,000

4 1 4 22 01 Pendapatan Non Kapitasi 1 thn 70,000,000 70,000,000

4 1 4 22 01 Pendapatan Jamkesda 1 thn 5,000,000 5,000,000

JUMLAH 2,139,000,000

RENCANA PENDAPATAN PER TRIWULAN Kediri, 8 Januari 2021

Triwulan I Rp 534,750,000
Triwulan II Rp 534,750,000 Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS WATES
Triwulan III Rp 534,750,000
Triwulan IV Rp 534,750,000
Rp 2,139,000,000
dr. ENY DIAN AGUSTIN
NIP. 19850821 201001 2 021
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN JKN FORMULIR
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KABUPATEN KEDIRI
RKA-SKPD 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2022
Urusan Pemerintahan : 1 (Urusan Wajib)
Bidang Pemerintahan : 1.02 (Kesehatan)
Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01 (Dinas Kesehatan)
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01..... (Puskesmas Wates)
Program : 1.02 . 1.02.01.00 (Program Peningkatan Murtu Pelayanan Kesehatan Pada BLUD)
Kegiatan : 1.02 . 1.02.01.00.03 (Pelayanan dan Pendukung Pelayanan)
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Wates
Jumlah tahun 2020 : Rp 2,139,000,000.00
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
5 BELANJA DAERAH
5 1 BELANJA OPERASI 2,139,000,000.00
5 1 1 BELANJA PEGAWAI 375,642,000.00
5 1 1 99 99.9999 Belanja Pegawai BLUD 375,642,000.00
5 1 1 99 99.9999 Honorarium Non PNS 3,000,000.00
Pejabat Pengadaan 12 bln Rp 250,000 Rp 3,000,000
5 1 1 99 99.9999 Honorarium Non PNS 372,642,000.00
5 1 1 99 99.9999 Honorarium Pegawai Kontrak 355,200,000.00
Perawat non PNS 72 bln Rp 1,850,000 Rp 133,200,000
Bidan Non PNS 48 bln Rp 1,850,000 Rp 88,800,000
Analis Non PNS 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Rekam Medis 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Tenaga IT 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Tenaga Administrasi 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Tenaga Akuntan 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Petugas Kebersihan 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
5 1 1 99 99.9999 Tunjangan Keagamaan 17,442,000.00
Perawat non PNS 7 pkt Rp 771,000 Rp 5,397,000
Bidan Non PNS 3 pkt Rp 771,000 Rp 2,313,000
Analis Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Rekam Medis 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Tenaga IT 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Tenaga Administrasi 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Tenaga Akuntan 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Gizi Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Kesling Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Admin BOK Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Promkes Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Petugas Kebersihan 2 pkt Rp 417,000 Rp 834,000
Petugas Kebersihan dan Sopir 2 pkt Rp 771,000 Rp 1,542,000
Jaga Malam 1 pkt Rp 417,000 Rp 417,000

5 1 2 BELANJA BARANG DAN JASA 1,724,730,000.00

5 1 2 99 99.9999 Belanja Barang dan Jasa BLUD 1,724,730,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Pakai Habis Kantor Rp 45,632,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 15,000,000.00
Belanja Alat Tulis Kantor (puskesmas ) 1 pkt Rp 15,000,000 Rp 15,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Alat Listrik & Elektronik (Lampu Pijar, Batery Kering) Rp 2,500,000.00
Belanja Lampu Listrik, baterai, kabel, dll 2 pkt Rp 1,250,000 Rp 2,500,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perangko, Meterai & Benda Pos Lainnya Rp 2,000,000.0000
Belanja Perangko, Meterai & Benda Pos Lainnya 1 pkt Rp 2,000,000 Rp 2,000,000.00
 RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
5 1 2 99 99.9999 Belanja Peralatan Kebersihan & Bahan Pembersih Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas Rp 15,600,000.00

Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas 12 pkt Rp 1,300,000 Rp 15,600,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran Rp 1,800,000.00
Belanja Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran 4 pkt Rp 450,000 Rp 1,800,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pengisian Tabung Gas Rp 5,432,000.00
Pengisian Oksigen 1 thn Rp 5,000,000 Rp 5,000,000
Pengisian Gas LPG 12 pkt Rp 36,000 Rp 432,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Dekorasi Rp 300,000.00
Belanja Dekorasi 1 thn Rp 300,000 Rp 300,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Habis Pakai Medis Rp 3,000,000.00
Alat Medis Habis pakai ( kurang dari 500.000) 1 pkt Rp 3,000,000 Rp 3,000,000

5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan / Material 59,500,000.00

5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Obat-Obatan Rp 47,000,000.00
Belanja Obat dan BMHP 1 thn Rp 47,000,000.00 Rp 47,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan / Suku Cadang Peralatan Kantor Rp 4,000,000.00
Suku cadang komputer, printer, dll 1 pkt Rp 4,000,000 Rp 4,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Peralatan / Suku Cadang Laboratorium Rp 1,000,000.00
Suku cadang alat alat lab 1 pkt Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kebutuhan Rumah Tangga Rp 7,500,000.00
Belanja Kebutuhan Rumah Tangga 1 thn 7,500,000.00 Rp 7,500,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Pemeriksaan Darah Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Kantor Rp 61,870,000.00

5 1 2 99 99.9999 Belanja Telepon Rp 1,200,000.00
Belanja Telepon 12 pkt Rp 100,000 Rp 1,200,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Air Rp 1,150,000.00
Belanja Air PDAM 1 pkt Rp 850,000 Rp 850,000
Belanja Air Untuk Pasien Gigi 12 bl Rp 25,000 Rp 300,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Listrik Rp 32,040,000.00
Biaya Listrik 12 bulan Rp 2,670,000 Rp 32,040,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV Kabel/TV Satelit Rp 10,080,000.00
Biaya Internet 12 pkt Rp 840,000 Rp 10,080,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Loundry Rp 1,200,000.00
Belanja Jasa Loundry 12 pkt Rp 100,000 Rp 1,200,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Pemusnahan Rp 16,200,000.00
Pemusnahan limbah medis 1 thn Rp 15,000,000 Rp 15,000,000
Sampah Rumah Tangga 12 pkt Rp 100,000 Rp 1,200,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Premi Asuransi Rp 33,600,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Premi Asuransi Kesehatan Rp 30,000,000
Premi BPJS Kesehatan Tenaga Non PNS 12 kl Rp 2,500,000 Rp 30,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Premi Asuransi Keselamatan Kerja Rp 3,600,000
Premi BPJS Ketenagakerjaan Tenaga Non PNS 12 kl Rp 300,000 Rp 3,600,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor Rp 19,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Service Rp 5,000,000.00
Servis 2 Mobil Pusling 2 kl Rp 2,500,000 Rp 5,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Penggantian Suku Cadang Rp 10,000,000.00
Belanja Penggantian Suku Cadang 2 kl Rp 5,000,000 Rp 10,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas Rp 1,000,000.00
Belanja Pelumas (Oli) 2 kl Rp 500,000 Rp 1,000,000
 RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
5 1 2 99 99.9999 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan Rp 3,000,000.00
STNK 3 Kendaraan Ambulance 1 kl Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perawatan AC Mobil Rp -
5 1 2 99 99.9999 Belanja Cetak dan Penggandaan 29,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Cetak Rp 11,000,000.00
Belanja Cetak 1 pkt 11,000,000 Rp 11,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Penggandaan dan Fotocopy Rp 18,000,000.00
Belanja Penggandaan dan Fotocopy 12 pkt Rp 1,500,000 Rp 18,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman 26,600,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp 10,500,000.00
Pertemuan 350 kl 30,000 10,500,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman Sosialisasi, Penyuluhan, Bimbingan Teknis, Pelatihan Rp 2,000,000.00
Belanja Makanan dan Minuman Pasien Prolanis 200 paket Rp 10,000 Rp 2,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman Harian Pasien Rp 14,100,000.00
Belanja Makanan dan Minuman Harian Pasien 470 paket Rp 30,000 Rp 14,100,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perjalanan Dinas Rp 5,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Rp 5,000,000.00

Rujukan 1 thn Rp 5,000,000 Rp 5,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kursus, Pelatihan, Sosialisasi, Bimtek PNS Rp 10,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kursus - Kursus Singkat/Pelatihan Rp 10,000,000.00
Pelatihan tenaga medis, dll 1 thn Rp 10,000,000 Rp 10,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan 54,928,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Komputer Rp 12,000,000.00
Servis komputer, printer, dll 12 kl Rp 1,000,000 Rp 12,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Alat Ukur Rp 1,500,000.00
Pemeliharaan timbangan, alat ukur TB 1 kl Rp 1,500,000 Rp 1,500,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran Rp 1,000,000.00
Kalibrasi alat kedokteran 1 pkt Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Instalasi Limbah 1,000,000
Pemeliharaan IPAL 1 pkt Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Alat Laboratorium 328,000.00
Kalibrasi alat laboratorium 1 kl 328,000 Rp 328,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Instalasi Listrik dan Telepon Rp 10,000,000.00
Grounding 1 kl 10,000,000 Rp 10,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Bangunan/Gedung Kantor/Rumah Dinas/Jabatan 15,000,000.00
Pemeliharaan Ruang Vaksin 1 pkt Rp 10,000,000 Rp 10,000,000
Pemeliharaan Sekat Ruang MTBS 1 pkt Rp 5,000,000 Rp 5,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Sistem Informasi/Software/Website Rp 2,000,000.00
Belanja Pemeliharaan Sistem Informasi 1 kl Rp 2,000,000 Rp 2,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemelharaan Peralatan Rumah Tangga Rp 12,100,000.00
Pemeliharaan Genset (Otomatisasi) 1 kali Rp 10,000,000 Rp 10,000,000
Pemeliharaan AC 1 kali Rp 2,100,000 Rp 2,100,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Konsultasi 13,000,000.00
Belanja Jasa Konsultasi Sistem Informasi Manajemen Barang Milik Daera 1 kali Rp 13,000,000 Rp 13,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Narasumber / Tenaga Ahli 400,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Narasumber / Tenaga Ahli PNS Rp 400,000.00
Narsum Tagana 1 jm Rp 400,000 Rp 400,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Kerja PNS Rp 1,366,200,000.00
5 1 2 99 99.9999 Jasa Kerja PNS kapitasi 1 thn Rp 1,200,000,000 Rp 1,200,000,000.00
Jasa Kerja PNS non kapitasi Rp 166,200,000.00
Jasa Kerja non kapitasi rawat inap 1 thn Rp 50,000,000 Rp 50,000,000
 RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
Jasa Kerja non kapitasi persalinan 1 thn Rp 70,000,000 Rp 70,000,000
Jasa Kerja Non kapitasi KB 1 thn Rp 10,000,000 Rp 10,000,000
Jasa Kerja non kapitasi GDP 1 thn Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
Jasa Kerja non kapitasi rawat inap 2021 1 thn Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
Jasa Kerja non kapitasi persalinan 2021 1 thn Rp 21,000,000 Rp 21,000,000
Jasa Kerja non kapitasi rujukan 2021 1 thn Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
Jasa Kerja Non kapitasi KB 2021 1 thn Rp 3,500,000 Rp 3,500,000
Jasa Kerja non kapitasi GDP Prolanis 2021 1 thn Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
Jasa Kerja Instruktur Senam Prolanis 1 thn Rp 2,700,000 Rp 2,700,000
5 2 BELANJA MODAL 38,628,000.00
5 2 2 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 38,628,000.00
5 2 2 99 99.9999 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor 38,628,000.00
Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor Lainnya
Spirometer 1 pkt 5,000,000 Rp 5,000,000
LCD 1 pkt 10,000,000 Rp 10,000,000
Ultraviolet Light 1 pkt 2,628,000 Rp 2,628,000
Dopler 1 pkt 2,000,000 Rp 2,000,000
Printer 2 pkt 1,500,000 Rp 3,000,000
Komputer 2 pkt 8,000,000 Rp 16,000,000
JUMLAH BELANJA LANGSUNG 2,139,000,000.00
Rencana Penarikan per Triwulan : Kepala UPTD Puskesmas Wates
Triwulan I :
Triwulan II :
Triwulan III :
Triwulan IV : dr. ENY DIAN AGUSTIN
JUMLAH
Keterangan :
: Rp - NIP.19850821 201001 2 021
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1
2
dst
No NAMA
1
2
dst
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN JKN FORMULIR
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KABUPATEN KEDIRI
RKA-SKPD 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan Pemerintahan : 1 (Urusan Wajib)
Bidang Pemerintahan : 1.02 (Kesehatan)
Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01 (Dinas Kesehatan)
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01..... (Puskesmas Wates)
Program : 1.02 . 1.02.01.00 (Program Peningkatan Murtu Pelayanan Kesehatan Pada BLUD)
Kegiatan : 1.02 . 1.02.01.00.03 (Pelayanan dan Pendukung Pelayanan)
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Wates
Jumlah tahun 2020 : Rp 2,139,000,000.00
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
5 BELANJA DAERAH
5 1 BELANJA OPERASI 2,139,000,000.00
5 1 1 BELANJA PEGAWAI 375,642,000.00
5 1 1 99 99.9999 Belanja Pegawai BLUD 375,642,000.00
5 1 1 99 99.9999 Honorarium Non PNS 3,000,000.00
Pejabat Pengadaan 12 bln Rp 250,000 Rp 3,000,000
5 1 1 99 99.9999 Honorarium Non PNS 372,642,000.00
5 1 1 99 99.9999 Honorarium Pegawai Kontrak 355,200,000.00
Perawat non PNS 72 bln Rp 1,850,000 Rp 133,200,000
Bidan Non PNS 48 bln Rp 1,850,000 Rp 88,800,000
Analis Non PNS 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Rekam Medis 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Tenaga IT 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Tenaga Administrasi 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Tenaga Akuntan 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Petugas Kebersihan 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
5 1 1 99 99.9999 Tunjangan Keagamaan 17,442,000.00
Perawat non PNS 7 pkt Rp 771,000 Rp 5,397,000
Bidan Non PNS 3 pkt Rp 771,000 Rp 2,313,000
Analis Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Rekam Medis 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Tenaga IT 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Tenaga Administrasi 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Tenaga Akuntan 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Gizi Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Kesling Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Admin BOK Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Promkes Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Petugas Kebersihan 2 pkt Rp 417,000 Rp 834,000
Petugas Kebersihan dan Sopir 2 pkt Rp 771,000 Rp 1,542,000
Jaga Malam 1 pkt Rp 417,000 Rp 417,000

5 1 2 BELANJA BARANG DAN JASA 1,735,040,000.00

5 1 2 99 99.9999 Belanja Barang dan Jasa BLUD 1,735,040,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Pakai Habis Kantor Rp 44,632,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 14,000,000.00
Belanja Alat Tulis Kantor (puskesmas ) 1 pkt Rp 14,000,000 Rp 14,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Alat Listrik & Elektronik (Lampu Pijar, Batery Kering) Rp 2,500,000.00
Belanja Lampu Listrik, baterai, kabel, dll 2 pkt Rp 1,250,000 Rp 2,500,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perangko, Meterai & Benda Pos Lainnya Rp 2,000,000.0000
Belanja Perangko, Meterai & Benda Pos Lainnya 1 pkt Rp 2,000,000 Rp 2,000,000.00
 RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
5 1 2 99 99.9999 Belanja Peralatan Kebersihan & Bahan Pembersih Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas Rp 15,600,000.00

Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas 12 pkt Rp 1,300,000 Rp 15,600,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran Rp 1,800,000.00
Belanja Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran 4 pkt Rp 450,000 Rp 1,800,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pengisian Tabung Gas Rp 5,432,000.00
Pengisian Oksigen 1 thn Rp 5,000,000 Rp 5,000,000
Pengisian Gas LPG 12 pkt Rp 36,000 Rp 432,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Dekorasi Rp 300,000.00
Belanja Dekorasi 1 thn Rp 300,000 Rp 300,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Habis Pakai Medis Rp 3,000,000.00
Alat Medis Habis pakai ( kurang dari 500.000) 1 pkt Rp 3,000,000 Rp 3,000,000

5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan / Material 78,810,000.00

5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Obat-Obatan Rp 47,000,000.00
Belanja Obat dan BMHP 1 thn Rp 47,000,000.00 Rp 47,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan / Suku Cadang Peralatan Kantor Rp 4,000,000.00
Suku cadang komputer, printer, dll 1 pkt Rp 4,000,000 Rp 4,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Peralatan / Suku Cadang Laboratorium Rp 1,000,000.00
Suku cadang alat alat lab 1 pkt Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kebutuhan Rumah Tangga Rp 7,500,000.00
Belanja Kebutuhan Rumah Tangga 1 thn 7,500,000.00 Rp 7,500,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Pemeriksaan Darah Rp 19,310,000.00
Stik Laborat 1 thn Rp 19,310,000 Rp 19,310,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Kantor Rp 61,870,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Telepon Rp 1,200,000.00
Belanja Telepon 12 pkt Rp 100,000 Rp 1,200,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Air Rp 1,150,000.00
Belanja Air PDAM 1 pkt Rp 850,000 Rp 850,000
Belanja Air Untuk Pasien Gigi 12 bl Rp 25,000 Rp 300,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Listrik Rp 32,040,000.00
Biaya Listrik 12 bulan Rp 2,670,000 Rp 32,040,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV Kabel/TV Satelit Rp 10,080,000.00
Biaya Internet 12 pkt Rp 840,000 Rp 10,080,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Loundry Rp 1,200,000.00
Belanja Jasa Loundry 12 pkt Rp 100,000 Rp 1,200,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Pemusnahan Rp 16,200,000.00
Pemusnahan limbah medis 1 thn Rp 15,000,000 Rp 15,000,000
Sampah Rumah Tangga 12 pkt Rp 100,000 Rp 1,200,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Premi Asuransi Rp 33,600,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Premi Asuransi Kesehatan Rp 30,000,000
Premi BPJS Kesehatan Tenaga Non PNS 12 kl Rp 2,500,000 Rp 30,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Premi Asuransi Keselamatan Kerja Rp 3,600,000
Premi BPJS Ketenagakerjaan Tenaga Non PNS 12 kl Rp 300,000 Rp 3,600,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor Rp 19,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Service Rp 5,000,000.00
Servis 2 Mobil Pusling 2 kl Rp 2,500,000 Rp 5,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Penggantian Suku Cadang Rp 10,000,000.00
Belanja Penggantian Suku Cadang 2 kl Rp 5,000,000 Rp 10,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas Rp 1,000,000.00
Belanja Pelumas (Oli) 2 kl Rp 500,000 Rp 1,000,000
 RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
5 1 2 99 99.9999 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan Rp 3,000,000.00
STNK 3 Kendaraan Ambulance 1 kl Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perawatan AC Mobil Rp -
5 1 2 99 99.9999 Belanja Cetak dan Penggandaan 29,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Cetak Rp 11,000,000.00
Belanja Cetak 1 pkt 11,000,000 Rp 11,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Penggandaan dan Fotocopy Rp 18,000,000.00
Belanja Penggandaan dan Fotocopy 12 pkt Rp 1,500,000 Rp 18,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman 26,600,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp 10,500,000.00
Pertemuan 350 kl 30,000 10,500,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman Sosialisasi, Penyuluhan, Bimbingan Teknis, Pelatihan Rp 2,000,000.00
Belanja Makanan dan Minuman Pasien Prolanis 200 paket Rp 10,000 Rp 2,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman Harian Pasien Rp 14,100,000.00
Belanja Makanan dan Minuman Harian Pasien 470 paket Rp 30,000 Rp 14,100,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perjalanan Dinas Rp 5,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Rp 5,000,000.00

Rujukan 1 thn Rp 5,000,000 Rp 5,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kursus, Pelatihan, Sosialisasi, Bimtek PNS Rp 10,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kursus - Kursus Singkat/Pelatihan Rp 10,000,000.00
Pelatihan tenaga medis, dll 1 thn Rp 10,000,000 Rp 10,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan 46,928,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Komputer Rp 12,000,000.00
Servis komputer, printer, dll 12 kl Rp 1,000,000 Rp 12,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Alat Ukur Rp 1,500,000.00
Pemeliharaan timbangan, alat ukur TB 1 kl Rp 1,500,000 Rp 1,500,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran Rp 1,000,000.00
Kalibrasi alat kedokteran 1 pkt Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Instalasi Limbah 1,000,000
Pemeliharaan IPAL 1 pkt Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Alat Laboratorium 328,000.00
Kalibrasi alat laboratorium 1 kl 328,000 Rp 328,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Instalasi Listrik dan Telepon Rp 10,000,000.00
Grounding 1 kl 10,000,000 Rp 10,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Bangunan/Gedung Kantor/Rumah Dinas/Jabatan 21,100,000.00
Pemeliharaan Pemasangan exhause 1 pkt Rp 5,000,000 Rp 5,000,000
Tutup Gorong gorong Depan Puskesmas 1 pkt Rp 16,100,000 Rp 16,100,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Sistem Informasi/Software/Website Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemelharaan Peralatan Rumah Tangga Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Konsultasi 13,000,000.00

Belanja Jasa Konsultasi Sistem Informasi Manajemen Barang Milik Daera 1 kali Rp 13,000,000 Rp 13,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Narasumber / Tenaga Ahli 400,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Narasumber / Tenaga Ahli PNS Rp 400,000.00
Narsum Tagana 1 jm Rp 400,000 Rp 400,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Kerja PNS Rp 1,366,200,000.00
5 1 2 99 99.9999 Jasa Kerja PNS kapitasi 1 thn Rp 1,200,000,000 Rp 1,200,000,000.00
Jasa Kerja PNS non kapitasi Rp 166,200,000.00
Jasa Kerja non kapitasi rawat inap 1 thn Rp 50,000,000 Rp 50,000,000
Jasa Kerja non kapitasi persalinan 1 thn Rp 70,000,000 Rp 70,000,000
 RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
Jasa Kerja Non kapitasi KB 1 thn Rp 10,000,000 Rp 10,000,000
Jasa Kerja non kapitasi GDP 1 thn Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
Jasa Kerja non kapitasi rawat inap 2021 1 thn Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
Jasa Kerja non kapitasi persalinan 2021 1 thn Rp 21,000,000 Rp 21,000,000
Jasa Kerja non kapitasi rujukan 2021 1 thn Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
Jasa Kerja Non kapitasi KB 2021 1 thn Rp 3,500,000 Rp 3,500,000
Jasa Kerja non kapitasi GDP Prolanis 2021 1 thn Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
Jasa Kerja Instruktur Senam Prolanis 1 thn Rp 2,700,000 Rp 2,700,000
5 2 BELANJA MODAL 28,318,000.00
5 2 2 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 28,318,000.00
5 2 2 99 99.9999 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor 28,318,000.00
Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor Lainnya
Exhause 13 pkt 750,000 Rp 9,750,000
Lemari Es (Cool Pak Vaksin) 1 pkt 3,568,000 Rp 3,568,000
Belanja CCTV 1 pkt 15,000,000 Rp 15,000,000
JUMLAH BELANJA LANGSUNG 2,139,000,000.00
Rencana Penarikan per Triwulan : Kepala UPTD Puskesmas Wates
Triwulan I :
Triwulan II :
Triwulan III :
Triwulan IV : dr. ENY DIAN AGUSTIN
JUMLAH
Keterangan :
: Rp - NIP.19850821 201001 2 021
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1
2
dst
No NAMA
1
2
dst
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN JKN FORMULIR
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KABUPATEN KEDIRI
RKA-SKPD 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2024
Urusan Pemerintahan : 1 (Urusan Wajib)
Bidang Pemerintahan : 1.02 (Kesehatan)
Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01 (Dinas Kesehatan)
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01..... (Puskesmas Wates)
Program : 1.02 . 1.02.01.00 (Program Peningkatan Murtu Pelayanan Kesehatan Pada BLUD)
Kegiatan : 1.02 . 1.02.01.00.03 (Pelayanan dan Pendukung Pelayanan)
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Wates
Jumlah tahun 2020 : Rp 2,139,000,000.00
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
5 BELANJA DAERAH
5 1 BELANJA OPERASI 2,139,000,000.00
5 1 1 BELANJA PEGAWAI 375,642,000.00
5 1 1 99 99.9999 Belanja Pegawai BLUD 375,642,000.00
5 1 1 99 99.9999 Honorarium Non PNS 3,000,000.00
Pejabat Pengadaan 12 bln Rp 250,000 Rp 3,000,000
5 1 1 99 99.9999 Honorarium Non PNS 372,642,000.00
5 1 1 99 99.9999 Honorarium Pegawai Kontrak 355,200,000.00
Perawat non PNS 72 bln Rp 1,850,000 Rp 133,200,000
Bidan Non PNS 48 bln Rp 1,850,000 Rp 88,800,000
Analis Non PNS 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Rekam Medis 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Tenaga IT 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Tenaga Administrasi 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Tenaga Akuntan 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Petugas Kebersihan 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
5 1 1 99 99.9999 Tunjangan Keagamaan 17,442,000.00
Perawat non PNS 7 pkt Rp 771,000 Rp 5,397,000
Bidan Non PNS 3 pkt Rp 771,000 Rp 2,313,000
Analis Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Rekam Medis 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Tenaga IT 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Tenaga Administrasi 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Tenaga Akuntan 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Gizi Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Kesling Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Admin BOK Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Promkes Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Petugas Kebersihan 2 pkt Rp 417,000 Rp 834,000
Petugas Kebersihan dan Sopir 2 pkt Rp 771,000 Rp 1,542,000
Jaga Malam 1 pkt Rp 417,000 Rp 417,000

5 1 2 BELANJA BARANG DAN JASA 1,748,358,000.00

5 1 2 99 99.9999 Belanja Barang dan Jasa BLUD 1,748,358,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Pakai Habis Kantor Rp 45,050,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 14,418,000.00
Belanja Alat Tulis Kantor (puskesmas ) 1 pkt Rp 14,418,000 Rp 14,418,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Alat Listrik & Elektronik (Lampu Pijar, Batery Kering) Rp 2,500,000.00
Belanja Lampu Listrik, baterai, kabel, dll 2 pkt Rp 1,250,000 Rp 2,500,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perangko, Meterai & Benda Pos Lainnya Rp 2,000,000.0000
Belanja Perangko, Meterai & Benda Pos Lainnya 1 pkt Rp 2,000,000 Rp 2,000,000.00
 RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
5 1 2 99 99.9999 Belanja Peralatan Kebersihan & Bahan Pembersih Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas Rp 15,600,000.00

Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas 12 pkt Rp 1,300,000 Rp 15,600,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran Rp 1,800,000.00
Belanja Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran 4 pkt Rp 450,000 Rp 1,800,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pengisian Tabung Gas Rp 5,432,000.00
Pengisian Oksigen 1 thn Rp 5,000,000 Rp 5,000,000
Pengisian Gas LPG 12 pkt Rp 36,000 Rp 432,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Dekorasi Rp 300,000.00
Belanja Dekorasi 1 thn Rp 300,000 Rp 300,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Habis Pakai Medis Rp 3,000,000.00
Alat Medis Habis pakai ( kurang dari 500.000) 1 pkt Rp 3,000,000 Rp 3,000,000

5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan / Material 78,810,000.00

5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Obat-Obatan Rp 47,000,000.00
Belanja Obat dan BMHP 1 thn Rp 47,000,000.00 Rp 47,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan / Suku Cadang Peralatan Kantor Rp 4,000,000.00
Suku cadang komputer, printer, dll 1 pkt Rp 4,000,000 Rp 4,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Peralatan / Suku Cadang Laboratorium Rp 1,000,000.00
Suku cadang alat alat lab 1 pkt Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kebutuhan Rumah Tangga Rp 7,500,000.00
Belanja Kebutuhan Rumah Tangga 1 thn 7,500,000.00 Rp 7,500,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Pemeriksaan Darah Rp 19,310,000.00
Stik Laborat 1 thn Rp 19,310,000 Rp 19,310,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Kantor Rp 61,870,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Telepon Rp 1,200,000.00
Belanja Telepon 12 pkt Rp 100,000 Rp 1,200,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Air Rp 1,150,000.00
Belanja Air PDAM 1 pkt Rp 850,000 Rp 850,000
Belanja Air Untuk Pasien Gigi 12 bl Rp 25,000 Rp 300,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Listrik Rp 32,040,000.00
Biaya Listrik 12 bulan Rp 2,670,000 Rp 32,040,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV Kabel/TV Satelit Rp 10,080,000.00
Biaya Internet 12 pkt Rp 840,000 Rp 10,080,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Loundry Rp 1,200,000.00
Belanja Jasa Loundry 12 pkt Rp 100,000 Rp 1,200,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Pemusnahan Rp 16,200,000.00
Pemusnahan limbah medis 1 thn Rp 15,000,000 Rp 15,000,000
Sampah Rumah Tangga 12 pkt Rp 100,000 Rp 1,200,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Premi Asuransi Rp 33,600,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Premi Asuransi Kesehatan Rp 30,000,000
Premi BPJS Kesehatan Tenaga Non PNS 12 kl Rp 2,500,000 Rp 30,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Premi Asuransi Keselamatan Kerja Rp 3,600,000
Premi BPJS Ketenagakerjaan Tenaga Non PNS 12 kl Rp 300,000 Rp 3,600,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor Rp 19,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Service Rp 5,000,000.00
Servis 2 Mobil Pusling 2 kl Rp 2,500,000 Rp 5,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Penggantian Suku Cadang Rp 10,000,000.00
Belanja Penggantian Suku Cadang 2 kl Rp 5,000,000 Rp 10,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas Rp 1,000,000.00
Belanja Pelumas (Oli) 2 kl Rp 500,000 Rp 1,000,000
 RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
5 1 2 99 99.9999 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan Rp 3,000,000.00
STNK 3 Kendaraan Ambulance 1 kl Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perawatan AC Mobil Rp -
5 1 2 99 99.9999 Belanja Cetak dan Penggandaan 29,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Cetak Rp 11,000,000.00
Belanja Cetak 1 pkt 11,000,000 Rp 11,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Penggandaan dan Fotocopy Rp 18,000,000.00
Belanja Penggandaan dan Fotocopy 12 pkt Rp 1,500,000 Rp 18,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman 60,600,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp 10,500,000.00
Pertemuan 350 kl 30,000 10,500,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman Sosialisasi, Penyuluhan, Bimbingan Teknis, Pelatihan Rp 2,000,000.00
Belanja Makanan dan Minuman Pasien Prolanis 200 paket Rp 10,000 Rp 2,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman Harian Pasien Rp 14,100,000.00
Belanja Makanan dan Minuman Harian Pasien 470 paket Rp 30,000 Rp 14,100,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pakaian Dinas dan Atributnya Rp 34,000,000.00
Seragam Olahraga 56 paket Rp 200,000 Rp 11,200,000.00
Bathik 57 paket Rp 400,000 Rp 22,800,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perjalanan Dinas Rp 5,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Rp 5,000,000.00

Rujukan 1 thn Rp 5,000,000 Rp 5,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kursus, Pelatihan, Sosialisasi, Bimtek PNS Rp 10,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kursus - Kursus Singkat/Pelatihan Rp 10,000,000.00
Pelatihan tenaga medis, dll 1 thn Rp 10,000,000 Rp 10,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan 25,828,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Komputer Rp 12,000,000.00
Servis komputer, printer, dll 12 kl Rp 1,000,000 Rp 12,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Alat Ukur Rp 1,500,000.00
Pemeliharaan timbangan, alat ukur TB 1 kl Rp 1,500,000 Rp 1,500,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran Rp 1,000,000.00
Kalibrasi alat kedokteran 1 pkt Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Instalasi Limbah 1,000,000
Pemeliharaan IPAL 1 pkt Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Alat Laboratorium 328,000.00
Kalibrasi alat laboratorium 1 kl 328,000 Rp 328,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Instalasi Listrik dan Telepon Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Bangunan/Gedung Kantor/Rumah Dinas/Jabatan 10,000,000.00

Pemeliharaan Pemasangan Pintu Masuk Puskesmas 1 pkt Rp 10,000,000 Rp 10,000,000

5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Sistem Informasi/Software/Website Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemelharaan Peralatan Rumah Tangga

5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Konsultasi 13,000,000.00

Belanja Jasa Konsultasi Sistem Informasi Manajemen Barang Milik Daera 1 kali Rp 13,000,000 Rp 13,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Narasumber / Tenaga Ahli 400,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Narasumber / Tenaga Ahli PNS Rp 400,000.00
Narsum Tagana 1 jm Rp 400,000 Rp 400,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Kerja PNS Rp 1,366,200,000.00
5 1 2 99 99.9999 Jasa Kerja PNS kapitasi 1 thn Rp 1,200,000,000 Rp 1,200,000,000.00
 RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
Jasa Kerja PNS non kapitasi Rp 166,200,000.00
Jasa Kerja non kapitasi rawat inap 1 thn Rp 50,000,000 Rp 50,000,000
Jasa Kerja non kapitasi persalinan 1 thn Rp 70,000,000 Rp 70,000,000
Jasa Kerja Non kapitasi KB 1 thn Rp 10,000,000 Rp 10,000,000
Jasa Kerja non kapitasi GDP 1 thn Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
Jasa Kerja non kapitasi rawat inap 2021 1 thn Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
Jasa Kerja non kapitasi persalinan 2021 1 thn Rp 21,000,000 Rp 21,000,000
Jasa Kerja non kapitasi rujukan 2021 1 thn Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
Jasa Kerja Non kapitasi KB 2021 1 thn Rp 3,500,000 Rp 3,500,000
Jasa Kerja non kapitasi GDP Prolanis 2021 1 thn Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
Jasa Kerja Instruktur Senam Prolanis 1 thn Rp 2,700,000 Rp 2,700,000
5 2 BELANJA MODAL 15,000,000.00
5 2 2 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 15,000,000.00
5 2 2 99 99.9999 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor 15,000,000.00
Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor Lainnya
Pintu Kaca Pintu Masuk Puskesmas 1 pkt 5,000,000 Rp 5,000,000
Lemari Ruang Kapus 1 pkt 10,000,000 Rp 10,000,000
JUMLAH BELANJA LANGSUNG 2,139,000,000.00
Rencana Penarikan per Triwulan : Kepala UPTD Puskesmas Wates
Triwulan I :
Triwulan II :
Triwulan III :
Triwulan IV : dr. ENY DIAN AGUSTIN
JUMLAH
Keterangan :
: Rp - NIP.19850821 201001 2 021
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1
2
dst
No NAMA
1
2
dst
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN JKN FORMULIR
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KABUPATEN KEDIRI
RKA-SKPD 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2025
Urusan Pemerintahan : 1 (Urusan Wajib)
Bidang Pemerintahan : 1.02 (Kesehatan)
Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01 (Dinas Kesehatan)
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01..... (Puskesmas Wates)
Program : 1.02 . 1.02.01.00 (Program Peningkatan Murtu Pelayanan Kesehatan Pada BLUD)
Kegiatan : 1.02 . 1.02.01.00.03 (Pelayanan dan Pendukung Pelayanan)
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Wates
Jumlah tahun 2020 : Rp 2,139,000,000.00
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
5 BELANJA DAERAH
5 1 BELANJA OPERASI 2,139,000,000.00
5 1 1 BELANJA PEGAWAI 375,642,000.00
5 1 1 99 99.9999 Belanja Pegawai BLUD 375,642,000.00
5 1 1 99 99.9999 Honorarium Non PNS 3,000,000.00
Pejabat Pengadaan 12 bln Rp 250,000 Rp 3,000,000
5 1 1 99 99.9999 Honorarium Non PNS 372,642,000.00
5 1 1 99 99.9999 Honorarium Pegawai Kontrak 355,200,000.00
Perawat non PNS 72 bln Rp 1,850,000 Rp 133,200,000
Bidan Non PNS 48 bln Rp 1,850,000 Rp 88,800,000
Analis Non PNS 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Rekam Medis 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Tenaga IT 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Tenaga Administrasi 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Tenaga Akuntan 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Petugas Kebersihan 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
5 1 1 99 99.9999 Tunjangan Keagamaan 17,442,000.00
Perawat non PNS 7 pkt Rp 771,000 Rp 5,397,000
Bidan Non PNS 3 pkt Rp 771,000 Rp 2,313,000
Analis Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Rekam Medis 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Tenaga IT 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Tenaga Administrasi 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Tenaga Akuntan 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Gizi Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Kesling Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Admin BOK Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Promkes Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Petugas Kebersihan 2 pkt Rp 417,000 Rp 834,000
Petugas Kebersihan dan Sopir 2 pkt Rp 771,000 Rp 1,542,000
Jaga Malam 1 pkt Rp 417,000 Rp 417,000

5 1 2 BELANJA BARANG DAN JASA 1,754,358,000.00

5 1 2 99 99.9999 Belanja Barang dan Jasa BLUD 1,754,358,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Pakai Habis Kantor Rp 45,050,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 14,418,000.00
Belanja Alat Tulis Kantor (puskesmas ) 1 pkt Rp 14,418,000 Rp 14,418,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Alat Listrik & Elektronik (Lampu Pijar, Batery Kering) Rp 2,500,000.00
Belanja Lampu Listrik, baterai, kabel, dll 2 pkt Rp 1,250,000 Rp 2,500,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perangko, Meterai & Benda Pos Lainnya Rp 2,000,000.0000
Belanja Perangko, Meterai & Benda Pos Lainnya 1 pkt Rp 2,000,000 Rp 2,000,000.00
 RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
5 1 2 99 99.9999 Belanja Peralatan Kebersihan & Bahan Pembersih Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas Rp 15,600,000.00

Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas 12 pkt Rp 1,300,000 Rp 15,600,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran Rp 1,800,000.00
Belanja Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran 4 pkt Rp 450,000 Rp 1,800,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pengisian Tabung Gas Rp 5,432,000.00
Pengisian Oksigen 1 thn Rp 5,000,000 Rp 5,000,000
Pengisian Gas LPG 12 pkt Rp 36,000 Rp 432,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Dekorasi Rp 300,000.00
Belanja Dekorasi 1 thn Rp 300,000 Rp 300,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Habis Pakai Medis Rp 3,000,000.00
Alat Medis Habis pakai ( kurang dari 500.000) 1 pkt Rp 3,000,000 Rp 3,000,000

5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan / Material 78,810,000.00

5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Obat-Obatan Rp 47,000,000.00
Belanja Obat dan BMHP 1 thn Rp 47,000,000.00 Rp 47,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan / Suku Cadang Peralatan Kantor Rp 4,000,000.00
Suku cadang komputer, printer, dll 1 pkt Rp 4,000,000 Rp 4,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Peralatan / Suku Cadang Laboratorium Rp 1,000,000.00
Suku cadang alat alat lab 1 pkt Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kebutuhan Rumah Tangga Rp 7,500,000.00
Belanja Kebutuhan Rumah Tangga 1 thn 7,500,000.00 Rp 7,500,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Pemeriksaan Darah Rp 19,310,000.00
Stik Laborat 1 thn Rp 19,310,000 Rp 19,310,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Kantor Rp 61,870,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Telepon Rp 1,200,000.00
Belanja Telepon 12 pkt Rp 100,000 Rp 1,200,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Air Rp 1,150,000.00
Belanja Air PDAM 1 pkt Rp 850,000 Rp 850,000
Belanja Air Untuk Pasien Gigi 12 bl Rp 25,000 Rp 300,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Listrik Rp 32,040,000.00
Biaya Listrik 12 bulan Rp 2,670,000 Rp 32,040,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV Kabel/TV Satelit Rp 10,080,000.00
Biaya Internet 12 pkt Rp 840,000 Rp 10,080,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Loundry Rp 1,200,000.00
Belanja Jasa Loundry 12 pkt Rp 100,000 Rp 1,200,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Pemusnahan Rp 16,200,000.00
Pemusnahan limbah medis 1 thn Rp 15,000,000 Rp 15,000,000
Sampah Rumah Tangga 12 pkt Rp 100,000 Rp 1,200,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Premi Asuransi Rp 33,600,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Premi Asuransi Kesehatan Rp 30,000,000
Premi BPJS Kesehatan Tenaga Non PNS 12 kl Rp 2,500,000 Rp 30,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Premi Asuransi Keselamatan Kerja Rp 3,600,000
Premi BPJS Ketenagakerjaan Tenaga Non PNS 12 kl Rp 300,000 Rp 3,600,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor Rp 19,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Service Rp 5,000,000.00
Servis 2 Mobil Pusling 2 kl Rp 2,500,000 Rp 5,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Penggantian Suku Cadang Rp 10,000,000.00
Belanja Penggantian Suku Cadang 2 kl Rp 5,000,000 Rp 10,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas Rp 1,000,000.00
Belanja Pelumas (Oli) 2 kl Rp 500,000 Rp 1,000,000
 RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
5 1 2 99 99.9999 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan Rp 3,000,000.00
STNK 3 Kendaraan Ambulance 1 kl Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perawatan AC Mobil Rp -
5 1 2 99 99.9999 Belanja Cetak dan Penggandaan 29,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Cetak Rp 11,000,000.00
Belanja Cetak 1 pkt 11,000,000 Rp 11,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Penggandaan dan Fotocopy Rp 18,000,000.00
Belanja Penggandaan dan Fotocopy 12 pkt Rp 1,500,000 Rp 18,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman 26,600,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp 10,500,000.00
Pertemuan 350 kl 30,000 10,500,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman Sosialisasi, Penyuluhan, Bimbingan Teknis, Pelatihan Rp 2,000,000.00
Belanja Makanan dan Minuman Pasien Prolanis 200 paket Rp 10,000 Rp 2,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman Harian Pasien Rp 14,100,000.00
Belanja Makanan dan Minuman Harian Pasien 470 paket Rp 30,000 Rp 14,100,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pakaian Dinas dan Atributnya Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Perjalanan Dinas Rp 5,000,000.00

5 1 2 99 99.9999 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Rp 5,000,000.00

Rujukan 1 thn Rp 5,000,000 Rp 5,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kursus, Pelatihan, Sosialisasi, Bimtek PNS Rp 10,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kursus - Kursus Singkat/Pelatihan Rp 10,000,000.00
Pelatihan tenaga medis, dll 1 thn Rp 10,000,000 Rp 10,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan 65,828,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Komputer Rp 12,000,000.00
Servis komputer, printer, dll 12 kl Rp 1,000,000 Rp 12,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Alat Ukur Rp 1,500,000.00
Pemeliharaan timbangan, alat ukur TB 1 kl Rp 1,500,000 Rp 1,500,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran Rp 1,000,000.00
Kalibrasi alat kedokteran 1 pkt Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Instalasi Limbah 1,000,000
Pemeliharaan IPAL 1 pkt Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Alat Laboratorium 328,000.00
Kalibrasi alat laboratorium 1 kl 328,000 Rp 328,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Instalasi Listrik dan Telepon Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Bangunan/Gedung Kantor/Rumah Dinas/Jabatan 25,000,000.00

Tembok Pagar Sebelah Utara Puskesmas 1 pkt Rp 25,000,000 Rp 25,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Sistem Informasi/Software/Website Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemelharaan Peralatan Rumah Tangga Rp 25,000,000.00

Korden Puskesmas 1 pkt Rp 25,000,000 Rp 25,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Konsultasi 13,000,000.00
Belanja Jasa Konsultasi Sistem Informasi Manajemen Barang Milik Daera 1 kali Rp 13,000,000 Rp 13,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Narasumber / Tenaga Ahli 400,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Narasumber / Tenaga Ahli PNS Rp 400,000.00
Narsum Tagana 1 jm Rp 400,000 Rp 400,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Kerja PNS Rp 1,366,200,000.00
5 1 2 99 99.9999 Jasa Kerja PNS kapitasi 1 thn Rp 1,200,000,000 Rp 1,200,000,000.00
Jasa Kerja PNS non kapitasi Rp 166,200,000.00
 RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
Jasa Kerja non kapitasi rawat inap 1 thn Rp 50,000,000 Rp 50,000,000
Jasa Kerja non kapitasi persalinan 1 thn Rp 70,000,000 Rp 70,000,000
Jasa Kerja Non kapitasi KB 1 thn Rp 10,000,000 Rp 10,000,000
Jasa Kerja non kapitasi GDP 1 thn Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
Jasa Kerja non kapitasi rawat inap 2021 1 thn Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
Jasa Kerja non kapitasi persalinan 2021 1 thn Rp 21,000,000 Rp 21,000,000
Jasa Kerja non kapitasi rujukan 2021 1 thn Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
Jasa Kerja Non kapitasi KB 2021 1 thn Rp 3,500,000 Rp 3,500,000
Jasa Kerja non kapitasi GDP Prolanis 2021 1 thn Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
Jasa Kerja Instruktur Senam Prolanis 1 thn Rp 2,700,000 Rp 2,700,000
5 2 BELANJA MODAL 9,000,000.00
5 2 2 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 9,000,000.00
5 2 2 99 99.9999 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor 9,000,000.00
Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor Lainnya
Lemari Es Meja Ruang Kapus 1 thn 9,000,000 Rp 9,000,000
JUMLAH BELANJA LANGSUNG 2,139,000,000.00
Rencana Penarikan per Triwulan : Kepala UPTD Puskesmas Wates
Triwulan I :
Triwulan II :
Triwulan III :
Triwulan IV : dr. ENY DIAN AGUSTIN
JUMLAH
Keterangan :
: Rp - NIP.19850821 201001 2 021
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1
2
dst
No NAMA
1
2
dst
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN JKN FORMULIR
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KABUPATEN KEDIRI
RKA-SKPD 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2025
Urusan Pemerintahan : 1 (Urusan Wajib)
Bidang Pemerintahan : 1.02 (Kesehatan)
Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01 (Dinas Kesehatan)
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 1.02.01..... (Puskesmas Wates)
Program : 1.02 . 1.02.01.00 (Program Peningkatan Murtu Pelayanan Kesehatan Pada BLUD)
Kegiatan : 1.02 . 1.02.01.00.03 (Pelayanan dan Pendukung Pelayanan)
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Wates
Jumlah tahun 2020 : Rp 2,139,000,000.00
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
5 BELANJA DAERAH
5 1 BELANJA OPERASI 2,139,000,000.00
5 1 1 BELANJA PEGAWAI 375,642,000.00
5 1 1 99 99.9999 Belanja Pegawai BLUD 375,642,000.00
5 1 1 99 99.9999 Honorarium Non PNS 3,000,000.00
Pejabat Pengadaan 12 bln Rp 250,000 Rp 3,000,000
5 1 1 99 99.9999 Honorarium Non PNS 372,642,000.00
5 1 1 99 99.9999 Honorarium Pegawai Kontrak 355,200,000.00
Perawat non PNS 72 bln Rp 1,850,000 Rp 133,200,000
Bidan Non PNS 48 bln Rp 1,850,000 Rp 88,800,000
Analis Non PNS 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Rekam Medis 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Tenaga IT 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Tenaga Administrasi 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Tenaga Akuntan 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
Petugas Kebersihan 12 bln Rp 1,850,000 Rp 22,200,000
5 1 1 99 99.9999 Tunjangan Keagamaan 17,442,000.00
Perawat non PNS 7 pkt Rp 771,000 Rp 5,397,000
Bidan Non PNS 3 pkt Rp 771,000 Rp 2,313,000
Analis Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Rekam Medis 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Tenaga IT 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Tenaga Administrasi 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Tenaga Akuntan 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Gizi Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Kesling Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Admin BOK Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Promkes Non PNS 1 pkt Rp 771,000 Rp 771,000
Petugas Kebersihan 2 pkt Rp 417,000 Rp 834,000
Petugas Kebersihan dan Sopir 2 pkt Rp 771,000 Rp 1,542,000
Jaga Malam 1 pkt Rp 417,000 Rp 417,000

5 1 2 BELANJA BARANG DAN JASA 1,753,358,000.00

5 1 2 99 99.9999 Belanja Barang dan Jasa BLUD 1,753,358,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Pakai Habis Kantor Rp 45,050,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 14,418,000.00
Belanja Alat Tulis Kantor (puskesmas ) 1 pkt Rp 14,418,000 Rp 14,418,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Alat Listrik & Elektronik (Lampu Pijar, Batery Kering) Rp 2,500,000.00
Belanja Lampu Listrik, baterai, kabel, dll 2 pkt Rp 1,250,000 Rp 2,500,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perangko, Meterai & Benda Pos Lainnya Rp 2,000,000.0000
Belanja Perangko, Meterai & Benda Pos Lainnya 1 pkt Rp 2,000,000 Rp 2,000,000.00
 RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
5 1 2 99 99.9999 Belanja Peralatan Kebersihan & Bahan Pembersih Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas Rp 15,600,000.00

Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas 12 pkt Rp 1,300,000 Rp 15,600,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran Rp 1,800,000.00
Belanja Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran 4 pkt Rp 450,000 Rp 1,800,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pengisian Tabung Gas Rp 5,432,000.00
Pengisian Oksigen 1 thn Rp 5,000,000 Rp 5,000,000
Pengisian Gas LPG 12 pkt Rp 36,000 Rp 432,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Dekorasi Rp 300,000.00
Belanja Dekorasi 1 thn Rp 300,000 Rp 300,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Habis Pakai Medis Rp 3,000,000.00
Alat Medis Habis pakai ( kurang dari 500.000) 1 pkt Rp 3,000,000 Rp 3,000,000

5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan / Material 78,810,000.00

5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Obat-Obatan Rp 47,000,000.00
Belanja Obat dan BMHP 1 thn Rp 47,000,000.00 Rp 47,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan / Suku Cadang Peralatan Kantor Rp 4,000,000.00
Suku cadang komputer, printer, dll 1 pkt Rp 4,000,000 Rp 4,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Peralatan / Suku Cadang Laboratorium Rp 1,000,000.00
Suku cadang alat alat lab 1 pkt Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kebutuhan Rumah Tangga Rp 7,500,000.00
Belanja Kebutuhan Rumah Tangga 1 thn 7,500,000.00 Rp 7,500,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Pemeriksaan Darah Rp 19,310,000.00
Stik Laborat 1 thn Rp 19,310,000 Rp 19,310,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Kantor Rp 61,870,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Telepon Rp 1,200,000.00
Belanja Telepon 12 pkt Rp 100,000 Rp 1,200,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Air Rp 1,150,000.00
Belanja Air PDAM 1 pkt Rp 850,000 Rp 850,000
Belanja Air Untuk Pasien Gigi 12 bl Rp 25,000 Rp 300,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Listrik Rp 32,040,000.00
Biaya Listrik 12 bulan Rp 2,670,000 Rp 32,040,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/Intranet/TV Kabel/TV Satelit Rp 10,080,000.00
Biaya Internet 12 pkt Rp 840,000 Rp 10,080,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Loundry Rp 1,200,000.00
Belanja Jasa Loundry 12 pkt Rp 100,000 Rp 1,200,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Pemusnahan Rp 16,200,000.00
Pemusnahan limbah medis 1 thn Rp 15,000,000 Rp 15,000,000
Sampah Rumah Tangga 12 pkt Rp 100,000 Rp 1,200,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Premi Asuransi Rp 33,600,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Premi Asuransi Kesehatan Rp 30,000,000
Premi BPJS Kesehatan Tenaga Non PNS 12 kl Rp 2,500,000 Rp 30,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Premi Asuransi Keselamatan Kerja Rp 3,600,000
Premi BPJS Ketenagakerjaan Tenaga Non PNS 12 kl Rp 300,000 Rp 3,600,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor Rp 19,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Service Rp 5,000,000.00
Servis 2 Mobil Pusling 2 kl Rp 2,500,000 Rp 5,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Penggantian Suku Cadang Rp 10,000,000.00
Belanja Penggantian Suku Cadang 2 kl Rp 5,000,000 Rp 10,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas Rp 1,000,000.00
Belanja Pelumas (Oli) 2 kl Rp 500,000 Rp 1,000,000
 RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
5 1 2 99 99.9999 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan Rp 3,000,000.00
STNK 3 Kendaraan Ambulance 1 kl Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Perawatan AC Mobil Rp -
5 1 2 99 99.9999 Belanja Cetak dan Penggandaan 29,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Cetak Rp 11,000,000.00
Belanja Cetak 1 pkt 11,000,000 Rp 11,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Penggandaan dan Fotocopy Rp 18,000,000.00
Belanja Penggandaan dan Fotocopy 12 pkt Rp 1,500,000 Rp 18,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman 26,600,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp 10,500,000.00
Pertemuan 350 kl 30,000 10,500,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman Sosialisasi, Penyuluhan, Bimbingan Teknis, Pelatihan Rp 2,000,000.00
Belanja Makanan dan Minuman Pasien Prolanis 200 paket Rp 10,000 Rp 2,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Makanan dan Minuman Harian Pasien Rp 14,100,000.00
Belanja Makanan dan Minuman Harian Pasien 470 paket Rp 30,000 Rp 14,100,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pakaian Dinas dan Atributnya Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Perjalanan Dinas Rp 5,000,000.00

5 1 2 99 99.9999 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Rp 5,000,000.00

Rujukan 1 thn Rp 5,000,000 Rp 5,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kursus, Pelatihan, Sosialisasi, Bimtek PNS Rp 10,000,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Kursus - Kursus Singkat/Pelatihan Rp 10,000,000.00
Pelatihan tenaga medis, dll 1 thn Rp 10,000,000 Rp 10,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan 64,828,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Komputer Rp 12,000,000.00
Servis komputer, printer, dll 12 kl Rp 1,000,000 Rp 12,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Alat Ukur Rp 1,500,000.00
Pemeliharaan timbangan, alat ukur TB 1 kl Rp 1,500,000 Rp 1,500,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran Rp 1,000,000.00
Kalibrasi alat kedokteran 1 pkt Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Instalasi Limbah 1,000,000
Pemeliharaan IPAL 1 pkt Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Alat Laboratorium 328,000.00
Kalibrasi alat laboratorium 1 kl 328,000 Rp 328,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Instalasi Listrik dan Telepon Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Bangunan/Gedung Kantor/Rumah Dinas/Jabatan 49,000,000.00

Pengecatan Dalam Gedung Puskesmas 1 pkt Rp 23,000,000 Rp 23,000,000
Pengecatan Luar Gedung Puskesmas 1 pkt Rp 20,000,000 Rp 20,000,000
Pagar Puskesmas 1 pkt Rp 6,000,000 Rp 6,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemeliharaan Sistem Informasi/Software/Website Rp -

5 1 2 99 99.9999 Belanja Pemelharaan Peralatan Rumah Tangga

5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Konsultasi 13,000,000.00

Belanja Jasa Konsultasi Sistem Informasi Manajemen Barang Milik Daera 1 kali Rp 13,000,000 Rp 13,000,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Narasumber / Tenaga Ahli 400,000.00
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Narasumber / Tenaga Ahli PNS Rp 400,000.00
Narsum Tagana 1 jm Rp 400,000 Rp 400,000
5 1 2 99 99.9999 Belanja Jasa Kerja PNS Rp 1,366,200,000.00
5 1 2 99 99.9999 Jasa Kerja PNS kapitasi 1 thn Rp 1,200,000,000 Rp 1,200,000,000.00
 RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 7 8 9 10=7X9
Jasa Kerja PNS non kapitasi Rp 166,200,000.00
Jasa Kerja non kapitasi rawat inap 1 thn Rp 50,000,000 Rp 50,000,000
Jasa Kerja non kapitasi persalinan 1 thn Rp 70,000,000 Rp 70,000,000
Jasa Kerja Non kapitasi KB 1 thn Rp 10,000,000 Rp 10,000,000
Jasa Kerja non kapitasi GDP 1 thn Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
Jasa Kerja non kapitasi rawat inap 2021 1 thn Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
Jasa Kerja non kapitasi persalinan 2021 1 thn Rp 21,000,000 Rp 21,000,000
Jasa Kerja non kapitasi rujukan 2021 1 thn Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
Jasa Kerja Non kapitasi KB 2021 1 thn Rp 3,500,000 Rp 3,500,000
Jasa Kerja non kapitasi GDP Prolanis 2021 1 thn Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
Jasa Kerja Instruktur Senam Prolanis 1 thn Rp 2,700,000 Rp 2,700,000
5 2 BELANJA MODAL 10,000,000.00
5 2 2 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 10,000,000.00
5 2 2 99 99.9999 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor 10,000,000.00
Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor Lainnya
Hepafilter 1 thn 10,000,000 Rp 10,000,000

JUMLAH BELANJA LANGSUNG 2,139,000,000.00

Rencana Penarikan per Triwulan : Kepala UPTD Puskesmas Wates
Triwulan I :
Triwulan II :
Triwulan III :
Triwulan IV : dr. ENY DIAN AGUSTIN
JUMLAH
Keterangan :
: Rp - NIP.19850821 201001 2 021
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1
2
dst
No NAMA
1
2
dst