LAMPIRAN I

KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS WATES,
NOMOR : KS.01/ /418.25.3.65.1/2023
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH
DI UPTD PUSKESMAS WATES
KABUPATEN KEDIRI

PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS WATES

KABUPATEN KEDIRI

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pedoman Umum Tata Naskah dilingkungan di UPTD Puskesmas
Se Kabupaten Kediri diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan
fungsi UPTD Puskesmas Wates Kabupaten Kediri. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan UPTD Puskesmas Wates
Kabupaten Kediri adalah administrasi umum. Tata Naskah dilingkungan
UPTD Puskesmas Wates Kabupaten Kediri sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang Puskesmas, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta kewenangan
penandatanganan naskah. Keterpaduan tata naskah dilingkungan
UPTD Puskesmas Wates Kabupaten Kediri sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
UPTD Puskesmas Wates Kabupaten Kediri secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah
dilingkungan UPTD Puskesmas Wates Kabupaten Kediri sebagai
acuan dalam melaksanakan tata naskah dilingkungan UPTD
Puskesmas Wates Kabupaten Kediri.
B. Tujuan pedoman
Pedoman Umum Tata Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Wates
Kabupaten Kediri sebagai penyeragaman tata naskah di lingkungan UPTD
Puskesmas Wates.

TATA NASKAH UPTD PKM WATES

A. Jenis Naskah
Naskah di UPTD Puskesmas Wates Kabupaten Kediri terdiri dari dua
jenis yaitu :
1. Naskah regulasi
a. Keputusan Kepala Puskesmas
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
2. Naskah yang berupa surat.
a. Surat Biasa
b. Surat Tugas
c. Surat Undangan
d. Surat Keterangan
e. Surat Pengantar
f. Notulen
g. Lembar Disposisi

Naskah di UPTD Puskesmas Wates Kabupaten Kediri juga dibagi

menjadi 2 jenis berdasarkan keperluannya, yaitu :
1. Naskah untuk keperluan Tata Usaha Puskesmas
a. Keputusan Kepala Puskesmas;
b. Standar Operasional Prosedur;
c. Surat Biasa;
d. Surat Keterangan;
e. Surat Perintah;
f. Surat Ijin;
g. Surat Perjanjian;
h. Surat Tugas;
i. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
 j. Surat Kuasa;
k. Surat Undangan;
l. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
m. Lembar Disposisi
n. Surat Pengantar;
o. Notulen;
p. Daftar Hadir;
q. Piagam
2. ST
a. Keputusan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan
c. Manual Mutu
d. Pedoman / panduan teknis
e. Standar Operasional Prosedur;
f. Kerangka Acuan Kegiatan / Program

B. Bentuk
Dalam rangka penyeragaman tata naskah dilingkungan UPTD Puskesmas
Wates Kabupaten Kediri, maka ditetapkan aturan umum sebagai berikut :
1. Penggunaan kertas pada penulisan naskah surat-menyurat adalah kertas
ukuran F4 (21,59 cm x 33 cm) 70 gram, sedangkan makalah
menggunakan ukuran kerta A4 (21 cm x 29,7 cm) 70 gram atau sesuai
aturan khusus sesuai permintaan pihak luar.
2. Aturan pengetikan :
a. Penggunaan huruf Arial 11 atau disesuaikan kebutuhan.
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c. Margin untuk penulisan naskah surat-menyurat adalah kiri 3 cm, kanan,
atas, bawah 2 cm sedangkan untuk makalah kiri 4 cm, kanan, atas,
bawah 3 cm.
d. Warna tinta hitam.
3. Menetapkan penulisan Kop naskah dinas sebagai berikut :
a. Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Kediri, sebutan Dinas
Kesehatan, sebutan UPTD Puskesmas Wates Kabupaten Kediri,
alamat, nomor telepon serta menggunakan lambang Pemda Kediri.
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
 c. Tulisan “Pemerintah Kabupaten Kediri” menggunakan huruf Arial
ukuran 14 ditulis tebal (Bold) dan :”Dinas Kesehatan” menggunakan
huruf Arial ukuran 16 ditulis tebal (Bold).
d. Tulisan “UPTD PUSKESMAS WATES” ditulis menggunakan huruf Arial
18 ditulis tebal (Bold).
e. Tulisan alamat menggunakan Arial ukuran 11, ditulis tebal, dengan
susunan sebagaimana contoh.
f. Menggunakan logo pemerintah Kabupaten Kediri
g. Ditutup dengan 2 garis.

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATES
Jl. Raya Pare No.74 Desa Wates Kec. Wates
Telp.(0354) 7419807 Email : pkmwates@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64174

4. Naskah yang berbentuk makalah untuk keperluan akreditasi seperti Manual

Mutu, Pedoman, Panduan menggunakan cover/sampul dengan bentuk
sebagai berikut :
a. Kertas untuk sampul depan menggunakan kertas buffalo A4 (21 cm x
29,7 cm).
b. Warna kertas untuk sampul depan adalah sebagai berikut:
1) Administrasi Manajemen berwarna Hijau.
2) Upaya Kesehatan Masyarakat berwarna hijau.
3) Upaya Kesehatan Perorangan berwarna hijau.
c. Sampul depan terdiri atas Kepala sampul dan kaki.
d. Kepala sampul berbentuk tabel (perhatikan contoh).
e. Kepala sampul terdiri atas :
1) Logo Pemerintah daerah dan logo Puskesmas berjejer di kiri atas.
 2) Tulisan “AKREDITASI PUSKESMAS” tertulis pada baris dibawah
dua logo, menggunakan huruf Arial ukuran 18.
3) Tulisan “UPTD PUSKESMAS WATES” tertulis di samping kolom
logo, menggunakan huruf Arial ukuran 12.
4) Judul naskah terletak pada baris dibawah tulisan UPTD Puskesmas
Wates Kabupaten Kediri, tertulis menggunakan huruf Arial ukuran
16 – 18 sesuai kebutuhan.
5) Nomor dokumen, Nomor revisi dan tanggal berlaku ditulis dalam
satu kolom paling kanan.
6) Ukuran tabel menyesuaikan dengan Panjang Judul Naskah.
7) Bentuk kepala sampul adalah sebagai berikut :
f. Kaki terdiri dari kota dan tahun pembuatan, ditulis menggunakan huruf
Arial ukuran 24, huruf tebal (Bold).

Contoh bentuk sampul :

 No. Dokumen :
Revisi :
UPTD
UPTD PUSKESMAS
PUSKESMAS ADAN-ADAN Tgl. Berlaku :
WATES KEDIRI
KABUPATEN

AKREDITASI (JUDUL BUKU)

PUSKESMAS

Kediri
Tahun terbit

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum

berupa regulasi.
a. Keputusan Kepala Puskesmas
Naskah Surat Keputusan ditulis dalam kertas ukuran F4 (21,9 cm x 33 cm)
berat 70 gram. Batas margin :
Atas : 2 cm
Bawah : 2 cm
Kiri : 3 cm
Kanan : 2 cm
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala UPTD Puskesmas Wates
Kabupaten Kediri adalah sebagai berikut :

1) Kepala
 a) Kop surat keputusan dicetak tidak berwarna.
b) Tulisan “KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WATES”
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital Arial 12 tanpa
tanda baca.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Wates menganut pada
Pedoman Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPTD Puskesmas
Se Kabupaten Kediri.
d) Kata penghubung “TENTANG” ditulis dengan huruf kapital Arial 12
diletakkan simetris di tengah margin tanpa tanda baca.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital Arial 12 diletakkan
simetris di tengah margin tanpa tanda baca.
2) Pembukaan
a) Tulisan “KEPALA UPTD PUSKESMAS WATES” ditulis seluruhnya,
diletakkan simetris di tengah margin dengan huruf kapital Arial 11,
dicetak tebal (Bold) dan diakhiri dengan tanda koma (,)
b) Konsiderans
(1) Konsiderans “Menimbang”, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latarbelakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dicetak tebal
(Bold) dan diletakkan di bagian kiri.
(a) Jika konsideran memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-
tiap pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat
yang merupakan kesatuan pengertian.
(b) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad (bukan
kapital) dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali
dengan kata “bahwa” dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;)
(2) Konsiderans “Mengingat” memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Huruf awal kata mengingat ditulis dengan huruf kapital,
 diakhiri tanda baca titik dua, dicetak tebal (Bold) dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar
hanya peraturan perundang-undangan yang tingkatannya sama
atau lebih tinggi.
(3) Pencantuman peraturan perundang-undangan memperhatikan
tata urutan peraturan perundang-undangan dan jika
tingkatannya sama disusun secara kronologis berdasarkan saat
pengundangan atau penetapannya.
c) Diktum
(1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
Arial ukuran 12 diletakkan di tengah margin, dicetak tebal
(Bold), diakhiri tanda baca titik dua (:).
(2) Diktum “Menetapkan”, diletakkan di tepi sebelah kiri disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, ditulis
dengan huruf Arial 11, diawali huruf capital, dicetak tebal (Bold)
dan diakhiri tanda baca titik dua (:).
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf capital, dicetak tebal (Bold) dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.).
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum dan dicetak tebal (Bold) misalnya :
1) KESATU;
2) KEDUA;
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan nama lengkap pembuat keputusan tanpa gelar dan
pangkat serta stempel jabatan.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Wates ditandatangani oleh
Kepala UPTD Puskesmas Wates dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
6) Lampiran Surat Keputusan :
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Surat
Keputusan
b) Tulisan Lampiran ..., Nama Dokumen, Nomor dan Judul keputusan
dibuat masuk ke kanan, ditulis dengan huruf kapital
c) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas wates, ditulis nama dengan seluruhnya huruf kapital
tanpa gelar dan pangkat.
Contoh Surat Keputusan :
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATES
Jl. Raya Pare No.74 Desa Wates Kec. Wates
Telp.(0354) 7419807 Email : pkmwates@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64174

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WATES

NOMOR : .............................................

TENTANG
(JUDUL SK)
KEPALA UPTD PUSKESMAS WATES,

Menimbang : a. bahwa ................;

b. bahwa ................;
c. dan seterusnya ............. .

Mengingat : 1. ................;
2. ................;
3. dan seterusnya ........... .

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WATES TENTANG
……………………………………………………..
KESATU : ....................................................................................................
KEDUA : ....................................................................................................
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : KEDIRI
Pada tanggal : ...........................
KEPALA UPTD PUSKESMAS WATES
TTD & Cap Instansi

(Nama Terang)
Contoh lampiran Surat Keputusan :
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
WATES
NOMOR : ............................
TENTANG :.............................

..................................................
..................................................
..................................................
..................................................

KEPALA PUSKESMAS WATES

TTD & Cap Instansi

(Nama)

b. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengacu
pada Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Naskah SOP ditulis dalam kertas
ukuran F4 (21,9 cm x 33 cm) berat 70 gram. Batas margin :
Atas : 2 cm
Bawah : 2 cm
Kiri : 3 cm
Kanan : 2 cm
Standar Operasional Prosedur (SOP) pada halaman pertama berupa cover.
Standar penulisan dalam cover Standar Operasional Prosedur (SOP) sesuai
dengan tata naskah penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP). Susunan
redaksional untuk cover SOP sebagai berikut :
1. Nomor SOP
2. Status revisi
3. Tanggal berlaku SOP
4. Judul SOP ditulis huruf kapital
5. Tanda tangan Penanggungjawab Mutu
6. Tanda tangan Kepala UPTD
7. Dan tulisan Seperti pada contoh di bawah
Contoh cover SOP :
Nomor :

Revisi ke :

Berlaku Tgl :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(JUDUL SOP)

Diperiksa Oleh : Disahkan :

Ketua Tim Managemen Mutu Kepala UPTD Puskesmas Wates

………………………… ………………………..
NIP……………………… NIP. …………………….

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATES
(TAHUN TERBIT)
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang terdiri dari lebih dari 1
halaman, dituliskan nomor halaman di bagian bawah di tengah margin,
menggunakan huruf Arial 12. Susunan naskah Standar Operasional
Prosedur (SOP) dilingkungan UPTD Puskesmas Wates Kabupaten
Kediri adalah sebagai berikut :
1) Kepala/kop
a) Kepala / kop hanya pada lembar pertama.
b) Judul SOP yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
menggunakan jenis huruf Arial ukuran 12 dan dicetak tebal (Bold).
c) Tulisan “SOP” ditulis dengan huruf kapital, jenis Arial ukuran 12
dan dicetak tebal (Bold).
d) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit dan Halaman
ditulis sesuai contoh diatas menggunakan jenis huruf Arial ukuran
11 dengan spasi 1 atau penyesuaikan.
e) Tulisan “UPTD PUSKESMAS WATES” ditulis dalam 3 baris
dengan huruf Arial ukuran 11 spasi 1 dan dicetak tebal (Bold).
f) Tulisan “ Kepala UPTD Puskesmas Wates”, nama Kepala UPTD
Puskesmas dan NIP ditulis dalam bentuk sesuai contoh diatas
dengan huruf Arial ukuran 11.
h) Logo Pemerintah Kabupaten Kediri di sebelah kiri dan logo
Puskesmas di sebelah kanan, dicetak berwarna, dengan ukuran
menyesuaikan ruang tabel.
2) Isi SOP
Bagian isi dibuat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1, 2, 3, dan
seterusnya. Penulisan menggunakan huruf Arial ukuran 12, kecuali
untuk diagram alir, dimana tulisan dalam diagram alir menggunakan
huruf jenis Arial ukuran 10. Isi standar operasional prosedur terdiri
atas:
a) Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan
berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri
yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri Nomor 005 Tahun 2014
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.

d) Referensi
Berisi dokumen sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, pedoman internal atau pedoman eksternal yang berlaku
nasional ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.

e) Alat dan bahan

Berisi alat dan bahan yang diperlukan dalam pelaksanaan
kegiatan dalam SOP

f) Prosedur/Langkah-langkah
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Urutan penomoran menggunakan sistem 5.1, 5.2, 5.3…dst

g) Diagram Alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 (1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Simbol keputusan : Ya
?

Tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

h) Hal-hal yang harus diperhatikan

Memuat hal-hal penting yang tidak tercantum dalam prosedur
kerja namun berpengaruh terhadap hasil kerja
i) Unit terkait
Berisi unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
j) Dokumen terkait
Berisi dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut
k) Rekaman Historis Perubahan.
Berisi tentang perubahan yang terjadi pada SOP tersebut.
Contoh SOP
(JUDUL)

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD (Nama
PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala Puskesmas) KepalaPuskesmas)
WATES NIP.

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan 5.1 ……………..
Bahan 5.2 ……………..
6. Prosedur/ 6.1 ………………
Langkah- 6.2 ………………
langkah 6.3 ………………
7. Diagram
Alir
8. Hal-hal
yang harus
diperhatika
n
9. Unit
Terkait
10. Dokumen
Terkait
11. Rekaman
No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Historis
diberlakukan
Perubahan
c. Daftar Tilik
Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan dalam penerapan SOP, dapat
digunakan daftar tilik. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
1) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
2) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
3) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
4) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
(a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(e) Lakukan uji-coba,
(f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(g) Standarisasi daftar tilik.
5) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

Σ Ya
Complience rate (CR) = x 100 %
Σ Ya+Tidak
Contoh daftar tilik
(JUDUL)

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD (Nama
PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala Puskesmas) KepalaPuskesmas)
WATES NIP.

Unit :……………………………………………….............
Nama Petugas :……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas.............................................. ?
1
2. Apakah petugas.............................................. ?
2
3. Apakah petugas............................................. ?
2
4. Apakah petugas.............................................. ?
3
5. Apakah petugas...............................................?
6. Apakah petugas...............................................?

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Kediri,
……………….
Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Pejabat /Alamat yang dituju, diawali dengan Kata “Kepada Yth.
………………………………….”
Diletakkan tegak lurus dibawah tanggal pembuatan
d) Nomor surat;
e) Sifat surat;
f) Lampiran surat;
g) Perihal surat;
2) Isi Surat
Isi surat di rumuskan dalam bentuk uraian yang terdiri atas alinea
pembuka, isi dan penutup.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir surat terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama lengkap, Pangkat dan NIP;
d) Stempel UPTD;
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Contoh format surat biasa

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATES
Jl. Raya Pare No.74 Desa Wates Kec. Wates
Telp.(0354) 7419807 Email : pkmwates@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64174

Kediri, ……………………
Kepada
Nomor :…../……../……/……..Yth. ………………………
Sifat : …………… ……………………..
Lampiran : ……………………… di
Perihal : ……………………… ……………………….

………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………..
…………………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS WATES

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :

1. …………………………….

2. …………………………….
b. Surat Tugas
Susunan Surat Tugas terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat tugas terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Tugas” yang ditulis dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat tugas antara lain :
a) Dasar dan pertimbangan penugasan
b) Tulisan “Menugaskan” yang dituliskan seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengan margin diakhiri tanda baca titik
dua (:)
c) Nama, Pangkat/golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan
jenis tugas serta waktu pelaksanaan tugas
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat tugas antara lain:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan, Tahun;
c) Nama Jabatan;
d) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas
e) Nama Jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel Puskesmas
h) Tembusan
Contoh format Surat Tugas
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATES
Jl. Raya Pare No.74 Desa Wates Kec. Wates
Telp.(0354) 7419807 Email : pkmwates@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64174

SURAT TUGAS
NOMOR : ……./………/………../……

DASAR : 1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….

MENUGASKAN :

KEPADA : a. Nama :
b. Pangkat/Gol :
c. NIP :
d. Jabatan :

UNTUK :
……………………………………………………………………….

Dikeluarkan di : …………………………
Pada tanggal :………………………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS WATES

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. …………………………
2. …………………………
c. Surat Undangan
Susunan Surat Undangan terdiri atas :
1. Kepala surat
Kepala surat Undangan terdiri dari :
a. Kop Surat
b. Nama tempat, tanggal, bulan, tahun ditempatkan di kanan atas;
c. Alamat Undangan yang dituju ditempatkan di bawah nama,
tempat, tanggal, bulan dan tahun;
d. Nomor, sifat, Lampiran dan perihal diketik secara vertikal
ditempatkan di sebelah kiri atas.
2) Isi Surat
Isi surat Undangan antara lain :
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan penutup
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Undangan antara lain:
a) Nama jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama jelas Pejabat, pangkat dan NIP Pengundang;
d) Stempel Puskesmas
e) Catatan yang dianggap perlu
 Contoh Format Surat Undangan :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATES
Jl. Raya Pare No.74 Desa Wates Kec. Wates
Telp.(0354) 7419807 Email : pkmwates@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64174

Kediri, ………………
Kepada
Nomor :…../……../……/…….. Yth. ……………………
Sifat : ………............……...
Lampiran : ……………………… di-
Perihal : Undangan
………………….

………………………………………………………………………
…………………………………………………………

Hari : ………………………………….
Tanggal : ………………………………….
Waktu : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Acara : ………………………………….

………………………………………………………………………
…………………………………………………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS WATES

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Catatan :
1. ……………………….
2. ……………………….

d. Surat Keterangan
Susunan Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Keterangan” yang ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
2) Isi Surat
Isi surat Keterangan antara lain :
a) Nama dan jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat/Golongan, umur, Kebangsaan; agama, pekerjaan,
alamat dan identitas yang diperlukan dari pihak yang
diterangkan;
c) Maksud keterangan.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jabatan;
e) Nama jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel Puskesmas
h) Tembusan
Contoh Format Surat Keterangan :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATES
Jl. Raya Pare No.74 Desa Wates Kec. Wates
Telp.(0354) 7419807 Email : pkmwates@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64174

SURAT KETERANGAN
NOMOR ……../…………/…………../…….

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ………………………………….
b. Jabatan : ………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP : ………………….../ …………….
b. Pangkat / Golongan : …………………./……………….
Maksud : ……………………………………
2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar yang
berwenang memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Kediri, ……………………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS WATES

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ………………………
2. ………………………
e. Surat Pengantar
Sistematika Surat pengantar terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat pengantar terdiri dari :
a) Kop surat
b) Pejabat / alamat yang dituju;
c) Tulisan “Surat Pengantar” yang ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat Pengantar terdiri dari :
a) Kolom Nomor Urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama, pangkat dan NIP
f) Stempel Puskesmas
Contoh surat pengantar :
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATES
Jl. Raya Pare No.74 Desa Wates Kec. Wates
Telp.(0354) 7419807 Email : pkmwates@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64174

Kediri, ……………………
Kepada :
Yth. ……………………
di
…………………..

SURAT PENGANTAR

NOMOR : ……./………../.........................../………

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

KEPALA UPTD PUSKESMAS WATES

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
f. Notulen
Sistematika Notulen terdiri atas :
1. Kepala Notulen
Kepala Notulen terdiri dari :
a. Tulisan “Notulen” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
b. Keterangan tentang Notulen Rapat terdiri atas :
1) Hari, tanggal;
2) Waktu;
3) Acara;
4) Tempat
5) Peserta pertemuan;
2. Isi Notulen terdiri dari :
a. Pembukaan;
b. Pembahasan;
c. Kesimpulan;
3. Bagian akhir Notulen terdiri atas :
a. Nama Notulis;
b. Tanda tangan;
c. Jabatan;
d. Tanda tangan;
e. Nama, pangkat dan NIP
f. Stempel Puskesmas
Hal yang perlu diperhatikan antara lain :
1. Notulen ditanda tangani oleh :
a. Notulis
b. Kepala Puskesmas
Contoh format notulen :
NOTULEN

Hari/tanggal : ……………………………………………………..

Waktu : …………………………………………………….

Acara : …………………………………………………….

Tempat : …………………………………………………….

Peserta pertemuan : 1. ……………………….

2. ……………………….

3. ……………………….

4. ……………………….

5. ……………………….

6. ……………………….

7. dst

SUSUNAN ACARA :

1. Pembukaan : ………………………………………………. dst

2. Pembahasan : ……………………………………………… dst

3. Kesimpulan : ………………………………………….…… dst

Mengetahui,
Notulis KEPALA UPTD PUSKESMAS WATES

NAMA JELAS NAMA JELAS

PANGKAT
NIP
g. Lembar Disposisi

Sistematika Lembar Disposisi terdiri atas :

1. Kepala Lembar disposisi
Kepala Lembar Disposisi terdiri dari :
a. Kop dinas
b. Tulisan “Lembar Disposisi” yang ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c. Surat dari;
d. Tanggal surat;
e. No. Surat;
f. Perihal;
g. Diterima tanggal;
h. No. Agenda;
i. Diteruskan kepada;
2. Isi lembar disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian
3. Bagian akhir surat
Bagian akhir Lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya
Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½ folio.
Lembar disposisi sebagai alat komunikasi tertulis sebagai informasi
yang perlu ditindaklanjuti oleh bawahan, maka tidak dapat keluar dari
lingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri.
 Contoh Format Lembar Disposisi :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATES
Jl. Raya Pare No.74 Desa Wates Kec. Wates
Telp.(0354) 7419807 Email : pkmwates@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64174

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

Tgl. Surat : No. Agenda :

No. Surat : Diteruskan kepada :

Perihal :

ISI DISPOSISI
g. Surat Perintah;

1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
tertentu.
2) Susunan
Surat Perintah terdiri atas
a) Kepala Surat Perintah;
b) Isi Surat Perintah;
c) Bagian Akhir Surat Perintah.
Ad. a. Kepala Surat Perintah terdiri atas
(1) Tulisan "Surat Perintah"; yang ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan ditengah marjin tanpa tanda baca;
(2) Nomor.
Ad. b. Isi Surat Perintah terdiri atas
(1) Tulisan "Memerintahkan"; yang ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital yang diletakkan ditengah marjin tanpa tanda
baca;
(2) Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah;
(3) Nama Pejabat yang diberi perintah;
(4) Jenis perintah khusus yang harus dilaksanakan dan waktu
pelaksanaan.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas :
(1) Nama tempat;
(2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
(3) Nama Jabatan;
(4) Tanda tangan Pejabat}
(5) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP bagi PNS;
(6) Stempel Jabatan/ Stempel SKPD;
(7) Tembusan.
3) Paraf dan Penandatanganan Naskah Dinas
a) Paraf Naskah Dinas
1. Setiap Naskah Dinas sebelum di tanda tangani terlebih
dahulu di paraf
 2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada
setiap lembar
3. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) di
lakukan oleh pejabat atau penanggung jawab terkait
secara horizontal dan vertical.
4. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggung jawaban atas muatan, materi, substansi,
redaksi dan pengetikan naskah dinas.
5. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi :
a. Paraf hirarki; dan
b. Paraf koordinasi
b) Penandatanganan Naskah Dinas
1. Kepala UPTD Puskesmas berdasarkan kewenangan
jabatannya menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat berdasarkan pemberian mandate dari
Kepala SKPD yang meterinya memuat kegiatan yang
berkaitan dengan tugas pokok dan fungsinya yang bersifat
informasi dan koordinasi di tujukan kepada pejabat atau
pihak pihak lain yang dianggap perlu di lingkungan wilayah
kerjanya dengan menggunakan kop naskah dinas dan
stempel UPTD Puskesmas, tembusan kepada Kepala
Dinas yang bersangkutan
2. Kepala UPTD Puskesmas menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan Surat sebagaimana di maksud
pada ayat (1) terdiri atas ;

a. Surat biasa;
b. Surat keterangan;
c. Surat perintah;
d. Surat kuasa;
e. Surat undangan;
f. Nota dinas;
g. Nota pengajuan konsep naskah dinas
h. Lembar disposisi
i. Telaahan staf
j. Laporan
k. Memo; dan
 l. Daftar hadir.
Huruf “a” sampai dengan “l” di atas Semua mengikuti Peraturan Bupati Nomor 32
tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kediri.

Naskah terkait akreditasi meliputi :

a. Kebijakan Kepala Puskesmas

Sistematika Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri
telah disampaikan pada bagian sebelumnya
b. Rencana lima tahunan
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi /
Kabupaten, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
 c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator & standar kinerja tiap jenis yan dan upaya Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja tiap jenis yan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dst.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
c. Manual Mutu
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
 3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perenc. Sistem Manaj Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
 4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (rekam medis, dll).
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
 5. Peningkatan Mutu Yan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

d. Kerangka Acuan Kegiatan

Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
d. Tata Nilai
Berisi tata nilai Puskesmas
e. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
f. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, audit, dan lain-lain.
g. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
h. Petugas yang Melaksanakan
Petugas yang bertanggung jawab melaksanakan kegiatan.
i. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Berisi peran dan fungsi lintas program dan lintas sektor dalam
suatu upaya/kegiatan.

j. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk
tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan Gantt.
k. Sumber Dana
Dana yang digunakan untuk membiayai upaya/kegiatan
l. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang
direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
 lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
m. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
Bagian akhir Kerangka Acuan Kegiatan berupa tanda tangan
penanggungjawab program di sebelah kanan dan mengetahui
Kepala UPTD di sebelah kiri.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Wates Penanggung jawab Program

NIP. NIP.

e. Panduan/Pedoman
Sistematika pedoman dilingkungan UPTD Puskesmas Wates Kabupaten
Kediri :
 Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
Sistematika Panduan yang ada dilingkungan UPTD Puskesmas Wates
Kabupaten Kediri :
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyusunan pedoman dan
panduan adalah :
 1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/
Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
f. Standar Operasional Prosedur
Sistematika susunan Standar Operasional Prosedur telah disampaikan
pada bagian sebelumnya.

BAB II
TATALAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

A. TATALAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN

1.1. UMUM
1. Pengendalian dokumen adalah suatu proses terkendalinya
kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi
dan sirkulasi dokumen.
2. Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi
mutu terhadap kegiatan-kegiatan yang saling berhubungan harus
dikendalikan dan diperlakukan sebagai bukti bahwa sistem
manajemen mutu telah dilakukan efektif dan efisien,
3. Seluruh dokumen baik dokumen internal maupun eksternal harus
dikendalikan.
4. Pengendalian dokumen Internal di UPTD Puskesmas Wates dibagi
menjadi dua, yaitu
a. Pengendalian Dokumen di Bagian Tata Usaha oleh Kepala
Sub Bagian Tata Usaha
b. Pengendalian Dokumen di Manajemen Mutu oleh
Pengendali Dokumen Mutu
5. Pengendalian dokumen eksternal dilakukan di Bagian Manajemen
Mutu
6. Tugas pengendali dokumen meliputi :
a. Penomoran dokumen
b. Pencatatan dokumen
c. Penyerahan dokumen untuk penggandaan
d. Pendistribusian dokumen
e. Penarikan dokumen lama serta pengisian format usulan
penambahan/penarikan dokumen
f. Pengarsipan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dan
penyimpanan dokumen tersebut selama 2 tahun
g. Pemusnahan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
7. Dokumen internal berupa Kebijakan / Surat Keputusan harus
dikendalikan penyimpanannya namun tidak boleh didistribusikan.
8. Dokumen-dokumen harus dikendalikan dengan menggunakan :
a. Cap dengan tulisan “ASLI” untuk dokumen terbitan baru
yang telah disahkan.

 Bentuk cap ASLI

 Cap dengan tulisan “DOKUMEN INDUK” berwarna merah
(Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan
Puskesmas ) untuk dokumen terbitan baru yang telah
disahkan.
 Bentuk cap :
DOKUMEN INDUK
 Cap dengan tulisan “TERKENDALI” berwarna merah (Atau
menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas )
untuk dokumen copy salinan resmi yang dikendalikan lalu
diberi ”NOMOR SALINAN” pada pada halaman depan
pojok kanan atas sesuai dengan daftar distribusi;
Nomor Penerima

Salinan

01 Tim Audit Internal

02 Tim Survei dan Penanganan Keluhan

03 Tim Mutu Administrasi Manajemen

04 Tim Mutu UKM

05 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pelanggan

06 Penanggungjawab Administrasi manajemen

07 Penanggungjawab Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM)

08 Penanggungjawab Pelayanan Klinis (UKP)

09 Ruang-ruang pelayanan

(Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas )

Bentuk cap :
TERKENDALI __

 Cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI” berwarna merah

untuk dokumen yang tidak dikendalikan;

Bentuk cap :
 TIDAK TERKENDALI
(Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas )

 Cap “KEDALUWARSA” dengan tulisan berwarna merah

untuk dokumen Asli yang sudah tidak berlaku lagi
(kadaluwarsa);

Bentuk cap :

KEDALUWARSA
(Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas )

9. Dokumen yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam

Puskesmas Wates harus berada di tempat yang telah ditentukan
serta terjamin keabsahannya. Setiap pemegang dokumen
bertanggung jawab untuk menjamin bahwa hanya dokumen yang
masih berlaku saja yang digunakan, sedangkan dokumen yang
tidak berlaku lagi harus segera disingkirkan.
10. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
11. Dokumen di unit kerja / ruang pelayanan harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.

1.2. PENYUSUNAN DOKUMEN

1) Kebijakan / Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan surat-surat
keluar dibuat oleh Unit tata Usaha dengan melalui proses
penyusunan yang melibatkan kepala Puskesmas, Wakil
manajemen Mutu, Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Unit kerja
terkait.
2) Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau
mengusulkan perubahan atas dokumen yang sudah ada untuk
kemudian diserahkan kepada petugas yang berwenang untuk
meninjau dan atau mengesahkannya. Setelah melakukan
 pengecekan, petugas pemeriksa memberikan paraf dan
mengajukan naskah tersebut kepada Kepala Puskesmas untuk
mendapat pengesahan.
3) Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/
mengesahkan dokumen internal adalah sebagai berikut:

Jenis Disetujui
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Dokumen Oleh
Kepala Sub
Surat Kepala
Bagian Tata Usaha Bagian Tata
Keputusan Puskesmas
Usaha
Kepala Sub
Surat-surat Kepala
Bagian Tata Usaha Bagian Tata
Kedinasan Puskesmas
Usaha
Rencana Lima Kepala Kepala
Tim Perencanaan
Tahunan Puskesmas Puskesmas
Perencanaan
Kepala Kepala
Tingkat Tim Perencanaan
Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
Manual Mutu Tim Manajemen Wakil Kepala
Mutu Manajemen Puskesmas
Mutu
Panduan/ Tim Masing-masing Wakil Kepala
Pedoman bagian Manajemen Puskesmas
Mutu
Standar Staf pada Bagian Wakil Kepala
Operasional masing-masing Manajemen Puskesmas
Prosedur Mutu

Kerangka Penanggung jawab Wakil Kepala

Acuan kegiatan / Program manajemen Puskesmas
Kegiatan / Mutu
Program

1.3. PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

1) Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan
menggunakan tanggal berlaku meliputi :
 Surat Keluar, terdiri dari :Surat Biasa, Surat Undangan, Surat
perintah Tugas, Surat Keterangan, Surat Pengantar, Lembar
disposisi, Daftar Hadir
 Surat Keputusan (Kebijakan);
 Rencana Lima Tahunan;
 Perencanaan Tingkat Puskesmas;
 Manual Mutu;
 Pedoman / Panduan;
 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK);
 StandarOperasional Prosedur (SOP);

2) Dokumen Internal yang dikendalikan dengan tidak

menggunakan tanggal berlaku adalah formulir dan daftar tilik,
dikendalikan dengan menggunakan judul.
3) Dokumen internal yang dikendalikan di bagian Tata Usaha
adalah :
a. Surat Keputusan Kepala Puskesmas
b. Surat-surat kedinasan, seperti : Surat Biasa, Surat
Undangan, Surat perintah Tugas, Surat Keterangan, Surat
Pengantar, Lembar disposisi, Daftar Hadir
4) Dokumen internal yang dikendalikan di bagian Manajemen
Mutu :
a. Manual Mutu
b. Perencanaan Tingkat Puskesmas
c. Rencana Lima Tahunan
d. Pedoman/Panduan Kerja
e. Standar Operasional Prosedur
f. Kerangka Acuan
g. Formulir-formulir
h. Daftar Tilik
 5) Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen
merupakan tanggung jawab masing-masing pengendali
dokumen dimana dokumen tersebut dikendalikan.
6) Kepala sub bagian Tata Usaha bertanggung jawab pada
penyelenggaraan naskah dinas termasuk perihal pengelolaan
surat masuk dan surat keluar sebagaimana tercantum dalam
Peraturan Bupati Kediri Nomor 32 Tahun2011 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri
Pasal 6, 7, 8, 9, 10 dan 11.
7) Kepala Sub Bagian Tata Usaha bertanggung jawab membuat
dan memelihara Daftar Induk dokumen Kebijakan serta
menyimpan dokumen kebijakan asli dan arsip surat-surat
kedinasan baik yang masih berlaku maupun yang telah
kadaluwarsa untuk menghindari penggunaan dokumen yang
tidak sah atau penggunaan dokumen kadaluwarsa tanpa ijin.
8) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk membuat dan
memelihara Daftar Induk Dokumen, serta menyimpan dokumen
asli baik Dokumen Internal maupun Dokumen Eksternal untuk
menghindari penggunaan dokumen yang tidak sah atau
penggunaan dokumen kadaluwarsa tanpa ijin.
9) Dokumen Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) disimpan
oleh Wakil Manajemen Mutu dan Kepala Sub Bagian Tata
Usaha, sedangkan semua salinannya dimusnahkan untuk
menghindari penggunaan yang tidak sesuai.

1.4. PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

1) Dokumen eksternal yang harus dikendalikan meliputi antara
lain :
 Standar nasional/internasional;
 Peraturan Pemerintah
 Surat Keputusan Menteri
 Buku-buku panduan
  Perda atau Surat Keputusan Bupati
2) Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk
Dokumen Eksternal dan ditandatangani oleh Wakil Manajemen
Mutu

1.5. DISTRIBUSI DOKUMEN INTERNAL

1) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab atas distribusi
dokumen mutu seperti Manual Mutu, Pedoman/Panduan,
Standar Operasional Prosedur (SOP) serta memelihara Daftar
Distribusinya.
2) Kepala sub bagian Tata Usaha bertanggung jawab pada
penyelenggaraan naskah dinas termasuk perihal pengelolaan
surat masuk dan surat keluar sebagaimana tercantum dalam
Peraturan Bupati Kediri Nomor 32 Tahun 2011 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kediri Pasal 6, 7, 8, 9, 10 dan 11.
3) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk membuat
dan memelihara Daftar Distribusi Dokumen, baik
Dokumensebagai kendali distribusi untuk menghindari
beredarnya salinan dokumen di tempat yang tidak seharusnya.
4) Wakil Manajemen Mutu harus menjamin bahwa dokumen mutu
yang berlaku senantiasa tersedia di bagian atau fungsi yang
kegiatannya sangat erat kaitannya dengan sistem manajemen
mutu.
5) Pedoman / Panduan dan SOP yang didistribusikan harus
sesuai dengan nomor salinan yang telah ditetapkan (sama
dengan nomor salinan dalam Manual Mutu).
6) Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Wakil manajemen mutu
bertanggung jawab membuat ekspedisi dalam proses distribusi
dokumen sehingga tidak ada lagi dokumen yang hilang
disebabkan ketidaktepatan sasaran distribusi.
1.6. PERUBAHAN DOKUMEN
1) Usulan perubahan dokumen yang terjadi dapat berasal dari
hasil audit internal maupun eksternal, tinjauan manajemen,
keluhan pelanggan, maupun inisiatif dari personel internal.
Setiap usulan perubahan tersebut dituangkan dalam formulir
usulan revisi dan disetujui oleh petugas yang berwenang.
2) Wakil manajemen mutu dan Kepala bagian tata Usaha
mendiskusikan usulan perubahan dengan Kepala Puskesmas
dan personil terkait. Perubahan yang bersifat redaksional atau
tidak mengubah isi tidak perlu dilakukan revisi
3) Perubahan pada sebuah Kebijakan / Surat Keputusan harus
menghasilkan kebijakan / surat keputusan baru dengan
mencantumkan pada nomor kebijakan / surat keputusan lama.
4) Dokumen Kebijakan / Surat Keputusan Asli yang telah
mengalami perubahan harus (direvisi) tetap disimpan oleh
Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan diberi cap
”KEDALUWARSA”.
5) Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam
Catatan Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan
yang dilakukan terhadap dokumen revisi sebelumnya
(misalnya, untuk dokumen dengan revisi 01 maka riwayat
perubahan tersebut menjelaskan perubahan yang terjadi antara
revisi 00 dengan revisi 01, demikian juga untuk revisi 02
dengan 01 dan seterusnya).
6) Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran
dan dimusnahkan, sedangkan dokumen Asli revisi lamanya
tetap disimpan oleh Wakil Manajemen Mutu dan diberi cap
“KEDALUWARSA”. Kemudian, Wakil Manajemen Mutu
mendistribusikan kembali dokumen tersebut dengan revisi
baru.
7) Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi
adalah sama dengan dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh
 pejabat lain hanya dimungkinkan atas dasar pertimbangan-
pertimbangan tertentu.

1.7. PENOMORAN DOKUMEN

1) Penomoran dokumen di Puskesmas Wates menganut acuan sebagai
berikut :
a. Surat keluar sesuai dengan Peraturan Bupati Kediri Nomor 16
Tahun 2023 tentang Pedoman Kode Wilayah Kearsipan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri, terdiri dari kode
klasifikasi, nomor dokumen, kode wilayah kecamatan, kode
Puskesmas dan tahun pembuatan.
b. Dokumen internal berupa Kebijakan / Surat Keputusan Kepala
Puskesmas menggunakan kode klasifikasi,kode unit kerja,
kode dokumen, kode program / kode ruang pelayanan dan
nomor dokumen, kode wilayah kecamatan, kode Puskesmas
dan tahun pembuatan
c. Dokumen mutu menggunakan sistem penomoran kode unit
kerja, kode dokumen, kode program / kode ruang pelayanan
dan nomor dokumen, kode wilayah kecamatan, kode
Puskesmas dan tahun pembuatan
2) Kode Klasifikasi khusus untuk Surat Keputusan (SK) dan surat
keluar mengacu pada Peraturan Bupati Kediri Nomor 20 Tahun 2020
tentang Pedoman Kode Wilayah Kearsipan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kediri.
(1) Kode klasifikasi KS untuk kode Kesehatan
(2) Kode klasifikasi KP.12.1 untuk kode surat perintah atau
surat tugas
3) Kode unit kerja adalah sebagai berikut :

UNIT KERJA KODE KLASIFIKASI

Kebijakan KS.01
Kesehatan Gigi dan Mulut KS.02.1.04
Akreditasi Puskesmas KS.02.1.13
 Pelayanan Kesehatan Rujukan KS.02.2.01
Pelayanan Pasien Jaminan KS.02.2.06
Sarana dan Prasarana Kesehatan KS.02.4.5
Peralatan Medis di Fasilitas KS.02.4.6
Pelayanan Kesehatan
Aplikasi Sarpras Alkes/ASPAK KS.02.4.7
Kesehatan Jiwa KS.02.5
Pengendalian Penyakit dan KS.03
Penyehatan Lingkungan
Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak KS.04
Kefarmasian dan Alat Kesehatan KS.05
Surat Keterangan Sertifikasi dan KS.06
Perijinan
Kesehatan Haji KS.10
Promosi Kesehatan KS.11
STR Dokter dan Dokter Gigi KS.12
Data dan Informasi KS.13
Reekam Medis KS.14

Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan

Puskesmas

4) Kode dari masing-masing jenis dokumen adalah sebagai berikut:

Jenis Dokumen Kode

Surat Keputusan KS.01
Manual Mutu MM
Pedoman PDM
Panduan PDN
Standar Operasional Prosedur SOP
Kerangka Acuan KAK
 Daftar Tilik (checklist) DT
Formulir FM/
JUDUL
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan Puskesmas

5) Urutan penomoran dokumen dibuat terpusat. Surat Keputusan dibuat

sesuai urutan tanggal pengesahan, sedangkan urutan penomoran
dokumen terkait pelayanan seperti Manual mutu, Pedoman, SOP,
KAK, dan Formulir dibuat sesuai tanggal pembuatan.
Urutan nomor dokumen surat masuk dan surat keluar sesuai urutan
tanggal pembuatan surat.
6) Petugas memasukkan nomor kode dokumen dalam Buku Nomor
Kode Dokumen.
7 ) Contoh penomoran :
a) Surat Undangan
KS.03/001/418.25.3.65.1/VII/2023
Keterangan :
KS.03 = kode klasifikasi Undangan
001 = Nomor urut dokumen
418.25.3.65.1 = kode wilayah Puskesmas Wates
VII = bulan pembuatan dokumen
2023 = tahun pembuatan dokumen
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan
Puskesmas

b) Surat Keputusan (SK)

KS.01/001/418.25.3.65.1/2023
Keterangan :
KS.01 = kode klasifikasi Kebijakan
001 = Nomor urut dokumen
418.25.3.65.1 = kode wilayah Puskesmas
2023 = tahun pembuatan dokumen
 Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan
Puskesmas

c) SOP Unit kerja Upaya/Program

KS.02.5./SOP.001/418.25.3.65.1/2023
Keterangan :
KS.02.5 = kode unit kerja Pelayanan
SOP = kode dokumen SOP
001 = Nomor urut dokumen
418.25.3.65.1 = kode wilayah Puskesmas
2023 = tahun pembuatan dokumen
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan
Puskesmas

d) Pedoman Kesehatan Haji

KS.10./PDM.001/418.25.3.65.1/2023
Keterangan :
KS.10 =kode unit kerja Pelayanan
PDM = kode dokumen Pedoman
001 = Nomor urut dokumen
418.25.3.65.1 = kode wilayah Puskesmas
2023 = tahun pembuatan dokumen
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan
Puskesmas

e) Panduan Pengendalian Dokumen

KS.02.1.13./PDN.001/418.25.3.65.1/2023
Keterangan :
KS.02.1.13 = kode unit kerja Akreditasi Pusk
PDN = kode dokumen Panduan
001 = Nomor urut dokumen
418.25.3.76.3 = kode wilayah Puskesmas
 2023 = tahun pembuatan dokumen
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan
Puskesmas

1.8. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN SECARA

KESELURUHAN
1. IDENTIFIKASI PENYUSUNAN/PERUBAHAN DOKUMEN

Dilakukan pada tahap self assesmen dalam pendampingan

akreditasi

2. PENYUSUNAN DOKUMEN

Dilakukan Oleh
a. Kasubag Tata Usaha,

b. Pengelola administrasi,

c. penanggung jawab UKM dan UKP

3. PENGESAHAN DOKUMEN

 Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu

diparaf .
 Naskah dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.

 Paraf sebagaimana dimaksud dilakukan oleh pejabat terkait secara

horizontal dan vertikal

 Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat merupakan tanda tangan

singkat sebagai bentuk pertanggung jawaban atas muatan materi,
substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
 Paraf sebagaimana dimaksud meliputi :
o paraf hirarki ; dan
o paraf koordinasi

4. SOSIALISASI DOKUMEN
 Sosialisasi bisa dilanjutkan dengan pelatihan apabila dokumen
dianggap rumit

5. PENCATATAN, PENDISTRIBUSIAN, DAN PENARIKAN

DOKUMEN

Pimpinan FKTP menunjuk penanggungjawab dokumen sebagai

petugas pengendali dokumen, yang bertanggungjawab terhadap
penomoran, pencatatan, penyerahan untuk digandakan,
pengarsipan, pendistribusian, dan pemusnahan dijelaskan
sebagaimana di bawah pada lampiran ini

6. PENYIMPANAN DOKUMEN

Dokumen asli disimpan di sekretariat akreditasi FKTP atau TU

FKTP sesuai dengan SOP FKTP. Dokumen fotokopi dimasing-
masing unit dijelaskan sebagaimana di pengendalian Dokumen ini

7. PENATAAN DOKUMEN

Untuk memudahkan pencarian dokumen dikelompokkan dan diberi

daftar secara berurutan dijelaskan sebagaimana di pengendalian
Dokumen ini

8. RETENSI DOKUMEN

Untuk melakukan peninjauan ulang semua dokumen di UPTD

Puskesmas, maka di lakukan penjadwalan retensi dokumen paling
lama 3 tahun sekali, dengan melihat kebijakan kebijakan yang baru
sehingga dokumen di UPTD Puskesmas selalau terbarukan

1.9. PENYIMPANAN DOKUMEN DAN ARSIP

1) Dokumen rekam klinik / medis inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya 2 (dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
 dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan resume medis
yang harus disimpan jangka waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung
dari tanggal dibuatnya,

2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas

harus dipelihara dan disimpan minimal 3 (dua) tahun dan pada
setiap resep harus diberi tanda :

a) Umum: untuk resep umum,

b) JKN : untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi

kesehatan,

c) Gratis : untuk resep yang diberikan kepada pasien yang

dibebaskan dari pembiayaan retribusi, meliputi Kader, anak
sekolah (dengan membawa buku berobat sekolah),
penderita TB, Penderita IMS, Penderita HIV-AIDS yang telah
tegak diagnosisnya

3) Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran aslitermasuk di

dalamnya Surat-surat masuk dan surat keluar serta Surat
Keputusan Kepala Puskesmas disimpan di Ruang Tata Usaha.
Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran dilakukan selama 2
(dua) tahun.

4) Penyimpanan dokumen pelayanan asli meliputi Manual Mutu,

Pedoman Kerja, SOP, Kerangka Acuan, Daftar Tilik serta
Formulir-formulir dilakukan di ruang Tim Manajemen Mutu.
Dokumen induk yang telah mendapat cap “KEDALUWARSA”
harus tetap disimpan selama 2 (dua) tahun.

5) Penyimpanan arsip hasil kegiatan seperti laporan kegiatan

dilakukan oleh pelaksana masing-masing kegiatan. Arsip
disusun secara rapi dan terstruktur sehingga memudahkan
pengambilan kembali. Arsip hasil kegiatan disimpan selama 2
(dua) tahun.
B. TATA LAKSANA PENGENDALIAN REKAMAN

Rekaman adalah semua hasil atau bukti melaksanakan aktivitas

sesuai dengan prosedur kerja, instruksi kerja dan sesuai formulir yang
telah ditetapkan. Pengendalian rekaman adalah suatu proses
terkendalinya kerahasiaan rekaman, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi rekaman. Masa simpan rekaman yaitu lamanya
rekaman (catatan) disimpan untuk memastikan sistem manajemen
mutu berjalan secara efektif. Masa simpan dapat ditentukan dapat
ditentukan berdasarkan peraturan dari pemerintah atau berdasarkan
kesepakatan bersama.
1.2. Prosedur Pengendalian Rekaman

1.2.1. Pengumpulan Rekaman

1) Pengumpulan rekaman dilakukan dengan cara pengisian

formulir yang telah disiapkan untuk masing-masing kegiatan
yang merupakan peragaan dari hasil aktivitas tiap-tiap bagian
terkait.

2) Petugas atau penanggungjawab yang berwenang

memberikan paraf pada rekaman.

3) Setiap bagian mendokumentasikan rekaman setiap selesai

pelaksanaan kegiatannya, sesuai periode waktu dan kegiatan
yang diatur oleh dokumen panduannya.

4) Wakil Manajemen mutu harus memeriksa kelengkapan dari

pengisian rekaman tersebut sesuai dengan kolom/kegunaan
dari tiap formulir yang telah disiapkan.

1.2.2. Pengolahan Rekaman

1) Setiap bagian melakukan pengolahan data atau informasi

dari hasil rekaman yang diperoleh. Pengolahan dilakukan
 sebagai bahan untuk melakukan analisa atau
pengembangan sistem.

2) Hasil pengolahan disusun dalam bentuk rekapitulasi untuk

selanjutnya menjadi laporan secara periodik (bulanan atau
tahunan).

1.2.3. Penyimpanan Rekaman

1) Rekaman berupa rekam Medis atau formulir-formulir

terkait pelayanan medis pelanggan disimpan pada Family
Folder di Ruang Rekam Medis, sedangkan rekaman yang
lain terkait program / upaya disimpan pada satu folder dan
diletakkan pada bagian masing-masing. Identifikasi
dilakukan dengan pemberian nama dan nomor yang
terdapat pada folder tersebut.

2) Penyimpanan rekaman dilakukan sekurang-kurangnya

untuk 3 (tiga) tahun.

3) Penyimpanan rekaman elektronik dilakukan dengan cara

menyimpan pada file komputer dan memberikan nama
serta nomor pada setiap file untuk memudahkan dalam
pengambilan.

1.2.4. Identifikasi Rekaman

1) Nama/Judul formulir dibuat spesifik berdasarkan tujuan,

lokasi dimana rekaman tersebut digunakan

2) Identifikasi Rekaman dapat dilakukan dengan

menggunakan nama formulir, nama pelanggan, tanggal,
nomor urut atau lainnya

1.2.5. Masa Berlaku dan Pemeliharaan

 1) Masa berlaku rekaman secara sesuai dengan masa
simpan yakni selama 3 tahun

2) Penentuan masa berlaku atau masa simpan dapat

berbeda sesuai kepentingan aktivitas yang terkait
dengan data tersebut

3) Untuk menjaga kualitas dan kondisi rekaman cetakan

dari kerusakan, secara periodik minimal sekali setahun
setiap rekaman diperiksa kondisi keutuhannya

4) Untuk menjaga kualitas dan kondisi rekaman file

elektronik dari kerusakan, secara periodik minimal sekali
seminggu setiap rekaman dalam file komputer diperiksa
dan dilakukan pembersihan dari ancaman virus
(Scanning)

1.2.6. Pemusnahan Rekaman

1) Pemusnahan rekaman dilakukan setelah 3 tahun,

mengacu pada masa simpan rekaman.

2) Pemusnahan rekaman dilakukan dengan menggunakan

berita acara pemusnahan rekaman.

BAB III
PENUTUP

Tata naskah merupakan sistem yang penting dalam penyelenggaraan

proses administrasi di suatu lembaga. Pedoman umum Tata Naskah
dilingkungan UPTD Puskesmas Wates Kabupaten Kediri disusun untuk
memberikan pemahaman yang sama perihal penulisan dan tata bahasa
dalam penyusunan dokumen dilingkungan UPTD Puskesmas Wates
Kabupaten Kediri sehingga tercipta sistem administrasi yang seragam.
Yang tidak kalah penting adalah adanya komitmen dari pimpinan dan
seluruh staf UPTD Puskesmas wates Kabupaten Kediri untuk selalu
melaksanakan pedoman yang telah disepakati bersama demi
terselenggaranya sistem pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.

Pengendalian dokumen dan rekaman merupakan sistem yang penting

dalam penyelenggaraan proses administrasi di suatu lembaga. Pedoman
umum pengendalian dokumen dan rekaman di LIngkungan UPTD
Puskesmas wates Kabupaten Kediri disusun untuk memberikan
pemahaman yang sama perihal pengendalian dokumen dan rekaman
sehingga tercipta sistem pengendalian dokumen dan rekaman yang baik.
Dan Yang tidak kalah penting adalah adanya komitmen dari pimpinan dan
seluruh staf UPTD Puskesmas Wates Kabupaten Kediri untuk selalu
melaksanakan pedoman yang telah disepakati bersama demi
terselenggaranya sistem pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien

KEPALA UPTD PUSKESMAS WATES,

dr. ENI DIAN AGUSTIN

Pembina Utama Muda
NIP. 19621112 198903 1 017

45
 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan. Jakarta:
Kemenpan-rb

Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.2015. Pedoman Penyusunan Dokumen

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.Jakarta:Direktorat Bina
Upaya Kesehatan Dasar. Jakarta :

Perbub. 2011. Peraturan Bupati Kediri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Kediri.Kediri:Bagian Organisasi Sekretariat Daerah Kabupaten Kediri. Kediri
:
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan Dasar, Kementrian Kesehatan RI Tahun
2017