Tata Naskah Puskesmas Margadadi 2019 Revisi k-3 Okto 2019

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGADADI
Jl. Letnan Sutejo Kel. Margadadi Telp. ( 0234 ) 271922 – Indramayu
email: puskesmasmargadadi@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI

NOMOR : 440 / / PKM.MGD / / 2019
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI,
Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen

pelayanan kesehatan yang bermutu diperlukan
pedoman dalam pembuatan tata naskah yang seragam
dengan mengacu pada peraturan yang berlaku;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Margadadi tentang pedoman tata naskah di
lingkungan UPTD Puskesmas Margadadi;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 80 Tahun 2012 Tentang pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pembetukan Produk
Hukum Daerah;
3. Peraturan Bupati Indramayu Nomor 29.B Tahun 2014
Tentang pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Indramayu;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH.
KESATU : Penyusunan dokumen perlu dibakukan tata naskah, format

dan sistematika penulisannya, sehingga seragam dalam
satu institusi;
KEDUA : Jenis dokumen yang dibakukan dalam pedoman tata
naskah meliputi :
a. Pedoman/ Panduan;
b. Kebijakan/ Surat Keputusan;
c. Manual Mutu;
d. Rencana Lima Tahunan Puskesmas;
e. Kerangka Acuan Program/ Kegiatan;
f. Laporan Hasil Kegiatan;
g. SOP (Standar Operasional Prosedur);
h. Daftar Tilik;
i. Surat Biasa;
j. Surat Perintah;
k. Surat Perjanjian;
l. Surat Perintah Tugas;
m. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
n. Surat Kuasa;
o. Surat Undangan;
p. Surat Panggilan;
2
q. Surat Keterangan;
r. Surat Pengantar;
s. Lembar Disposisi;
t. Pengumuman;
u. Berita Acara;
v. Datar Hadir Pertemuan Rapat;
w. Notulen;
x. RUK;
y. Laporan;
KETIGA : Pembakuan tata naskah terlampir dalam surat keputusan
ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dan atau kesalahan, akan diadakan perbaikan
atau perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Indramayu
Pada tanggal
TARMUDI
3
LAMPIRAN I
NOMOR
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
A. KETENTUAN UMUM
1. Kop Surat
a. Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Indramayu berwarna
b. Penulisan dengan huruf Arial dan ukuran spasi 1,2 cm
1) Ukuran huruf untuk nama Pemeritah Daerah Kabupaten
Indramayu dan Dinas Kesehatan berukuran 14
2) Ukuran huruf untuk UPTD Puskesmas Margadadi berukuran
18 dan tebal (Bold)
3) Ukuran huruf untuk alamat institusi berukuran 10
c. Untuk penulisan alamat ditambahkan kode pos, nomer telepon
institusi dan alamat email institusi
d. Garis bawah thick thin 4,15 pt
e. Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama sedangkan
halaman kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat,
kecuali untuk dokumen SOP dan daftar tilik diatur tersendiri.
2. Kertas/ Media Penulisan

a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 ( 21,5 cm X 33 cm)
c. Margins
1) Dokumen dengan kop surat :
a) Top : 1,2 cm
b) Bottom : 4 cm
c) Left : 3 cm
d) Right : 2 cm
e) Ruang tepi atas, 1 spasi dibawah kop
2) Dokumen tanpa kop surat:
a) Top : 2 cm
b) Bottom : 4 cm
c) Left : 3 cm
d) Right : 2 cm
3. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf dan ukuran spasi
Untuk penulisan naskah dinas produk hukum (Surat Keputusan
dan SOP) menggunakan huruf Bookman Old Style dengan ukuran
huruf 12 dan ukuran spasi 1, sedangkan untuk penulisan
dokumen selain naskah dinas produk hukum menggunakan huruf
Arial dengan ukuran huruf 12 dan ukuran spasi 1,5
4. Penomeran Dokumen
Penomeran dokumen menggunakan sistem penomeran sebagai
berikut :
Nomer kode dokumen/Nomor urut dokumen/Nama puskesmas/Bulan
terbit/Tahun terbit
a. Nomer kode dokumen dibuat berdasarkan nomor kode tata
kearsipan sebagaimana diatur dalam Keputusan Bupati
Indramayu Nomor 18.a Tahun 2006 Tanggal 21 Desember 2006
tentang Tata Kearsipan
b. Nomor urut dokumen adalah nomor urut terbitnya dokumen
sesuai dengan waktu terbitnya dokumen, ditulis dengan angka
sebanyak 3 (tiga) angka.
4
c. Nama Puskesmas yang mengeluarkan dokumen, ditulis dengan

PKM.MGD
d. Bulan terbit adalah bulan pada saat dokumen disahkan oleh
kepala UPTD Puskesmas Margadadi, ditulis dengan huruf romawi
1) I : Januari
2) II : Februari
3) III : Maret
4) IV : April
5) V : Mei
6) VI : Juni
7) VII : Juli
8) VIII : Agustus
9) IX : September
10) X : Oktober
11) XI : November
12) XII : Desember
e. Tahun terbit adalah tahun pada saat dokumen disahkan oleh
kepala UPTD Puskesmas Margadadi, ditulis dengan angka empat
angka
Contoh Penomoran :
Nomor : 440 / 001 / PKM.MGD / I / 2019
Keterangan :
440 : Kode indeks surat
001 : Nomor urut surat
PKM. MGD : Puskesmas Margadadi
I : Bulan terbit
2019 : Tahun terbit
5. Penulisan nomor halaman

Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut
angka ara dan dicantumkan secara simetris ditengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali
halaman pertama naskah dinas tidak perlu mencantumkan halaman,
dibagian atas tengah kertas. Untuk penomoran halaman pada dokumen
surat keputusan dengan menggunakan huruf Bookman Old Style
ukuran 12, sedangkan dokumen lain dengan menggunakan jenis huruf
Arial ukuran 12. Penomoran halaman ini tidak berlaku untuk dokumen
SOP dan daftar tilik.
6. Ketentuan Jarak Spasi

a. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi.
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan
kedua adalah satu spasi.
c. Jarak antara judul dan subjudul adalah dua spasi.
d. Jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi.
e. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian dan estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
7. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas
yang memuat nama jabatan yang dirangkaikan dengan nama instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah
baris kalimat terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat
mengatur, ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang
5
menandatangani naskah dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis

dengan huruf awal kapital.
e. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah + 3
cm, sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
8. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu
diperhatikan pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik
dan benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata
Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa Indonesia. Ejaan
yang digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa Indonesia
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
9. Paragraf dan Spasi Surat

Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu
dengan yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf
adalah mempermudah pemahaman penerima, memisahkan, atau
menghubungkan pemikiran dalam komunikasi tertulis. Isi surat dinas
diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5-2 spasi di antara paragraf yang
satu dengan paragraf yang lainnya. Surat yang terdiri atas satu
paragraf jarak antarbarisnya adalah dua spasi. Pemaragrafan ditandai
dengan takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi.
B. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus lakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menetukan dan melaksanakan kegiatan. Panduanadalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan. Sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat di terapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggatian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/ panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/
panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/ panduan yang digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
6
BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman Ruang Lingkup Pedoman
D. Batasan Opersional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kalifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatn
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
BAB VII KESELMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
C. KEBIJAKAN/ SURAT KEPUTUSAN

Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-
langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
1. Pembukaan
a. Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
b. Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
c. Kebijakan diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata
surat
d. Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan sebagaimana
tercantum dalam point A.4 diatas
e. Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan
tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran
7
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok–pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “Menimbang“ ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan dibagian
kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;). Untuk konsideran menimbang yang terakhir diakhiri
dengan tanda baca titik (.)
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan / surat keputusan tersebut
2) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
3) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring (/)
4) Perundangan diurutkan sesuai hirarki tata perundangan
dengan tahun awal disebut lebih dahulu, diawali dengan nomor
1, 2, 3, dst, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
Untuk perundangan terakhir diakhiri dengan tanda baca titik
(.)
c. Hirarki Perundangan
1) Undang–Undang
2) Perpu (Peraturan Pengganti Undang-Undang)
3) PP (Peraturan Pemerintah)
4) Perpres (Peraturan Presiden)
5) Kepres (Keputusan Presiden)
6) Perda (Peraturan Daerah)
7) Permenkes (Peraturan Menteri Kesehatan)
8) Kepmenkes (Keputusan Menteri Kesehatan)
9) Perbup (Peraturan Bupati)
d. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah seluruhnya
dengan huruf kapital, huruf di tebalkan (bold) dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:)
2) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital,
ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca titik
(.)
e. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan / surat
keputusan yang dirumuskan dalam diktum – diktum KESATU,
KEDUA, KETIGA dan seterusnya yang ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
2) Isi diktum diawali dengan huruf kecil dan diakhirir dengan
tanda baca titik koma (;) dan diktum yang terakhir diakhiri
dengan tanda baca titik (.)
3) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/ surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya.
4) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/
surat keputusan, dan pada halaman terakhir ditanda tangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan/ surat keputusan.
8
f. Kaki
Kaki peraturan/ surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/
surat keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan yang
terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menanda tangani
5) Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas tanpa gelar dan NIP
6) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua,
ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat,
dan penandatanganan Kepala Puskesmas diletakkan di
halaman terakhir
7) Lampiran surat keputusan
Halaman pertama harus dicantumkan judul, nomor dokumen,
tanggal terbit dan isi/tentang dokumen, ditulis disebelah kiri
kertas, ditulis dengan huruf kapital
8) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala
Puskesmas, dengan menuliskan nama jabatan diakhiri tanda
koma (,) dan tanda tangan kepala puskesmas serta nama
kepala puskesmas ditulis nama tanpa gelar dan tanpa NIP.
g. Bentuk/model naskah dinas kebijakan/ surat keputusan,
sebagaimana tertera pada halaman berikut :
9

DINAS KESEHATAN

NOMOR : …... / …... / PKM.MGD / ... / …...
TENTANG
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….;

a. bahwa …………………………………………………………….;
b. bahwa …………………………………………………………….;
c. dst ………………………………………………………..……….
Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………….;

2. Peraturan Pemerintah ………………………………………..;
3. dst ………………………………………………………………...
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI

TENTANG…………………………………………………..………...
KESATU : ………….;
KEDUA : ………….;
KETIGA : ………….;
KEEMPAT : ………….
Ditetapkan di Indramayu
pada tanggal
NAMA JELAS
10
Bentuk/model untuk lampiran dari kebijakan/Surat Keputusan sebagai

berikut:
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI

NOMOR : 440 / / PKM.MGD / /
TANGGAL :
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH
D. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu
tersebut meliputi :
Kata Pengantar
A. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
11
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas :
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII.Penutup
Lampiran (jika ada)
12
C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan
analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-
faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun

dengan sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/ kota, Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/
Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
f. Tim melakukan analisis data
g. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategipelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaankegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/
program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
13
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan

penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya.
B. Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas.
1. Nomor : diisi dengan nomor urut.
2. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
3. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
4. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
5. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
6. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
7. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
8. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
9. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
10. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
11. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
12. Penandatanganan.
Rencana Lima Tahun dibuat diatas kertas ukuran kwarto, dengan
menggunakan cover naskah dinas UPTD Puskesmas Margadadi .
Bentuk/model naskah dinas Lampiran Rencana Lima Tahun, sebagaimana

berikut :
14
Lampiran Rencana Lima Tahun Puskesmas
TARGET
UPAYA INDIKATOR CARA RINCIAN KEBUTUHAN
NO TUJUAN
KESEHATAN KINERJA PERHITUNGAN KEGIATAN ANGGARAN
1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
UKM Esensial
1. KIA &KB
2. Promkes
3. Kesling
4. Gizi
5. P2P
UKM Pengembangan
1. Kestrad
2. Dst
UKP
Rawat
1.
Jalan
2. Dst
Pelayanan Kefarmasian
1. Dst
Pelayanan Perkesmas
1. Dst
Pelayanan Laboratorium
1. Dst
C. KERANGKA ACUAN PROGRAM/ KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Program/ kegiatan yang dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan standar akreditasi. Dalam menyusun
kegiatan harus jelas tujuan dan kegiatan – kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap – tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka
acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.
1. Format/ sistematika penulisan

Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas dan judul kerangka acuan,
dilanjutkan dengan sistematika/ format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus

15
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan

umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Spesific :
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan
menjawab masalah.
2) Measurable :
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif
maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator
kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable :
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan,
keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic :
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan
pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak
terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

16
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam

kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
2. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa kop Puskesmas.
D. LAPORAN HASIL KEGIATAN

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah
dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
1. Format/ Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul dan nomor kerangka
acuan, dilanjutkan dengan sistematika/ format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Khusus
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Laporan Hasil Kegiatan
i. Kesimpulandan Saran
j. Penutupan
2. Jika laporan hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman
kedua tanpa KOP Puskesmas.
E. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh
siapa dilakukan.
1. Format/ Sistematika Penulisan
1. Kop SOP
1) Kotak heading halaman pertama.
Contoh penulisan :
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen 440/ /PKM.MGD/ /
No Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Pemerintah UPTD
Kabupaten Puskesmas
Nama Kepala Puskesmas
Indramayu Margadadi
NIP.
17
b. Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya tetap

digunakan, tanpa tandatangan kepala puskesmas
2. Komponen dan Isi SOP

a. Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, diawali dengan
kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain :
1) Menetapkan acuan/ pedoman/ langkah–langkah dan
seterusnya.
2) Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dan seterusnya.
c. Kebijakan
Berisi kebijakan untuk pimpinan/kepala Puskesmas yang memuat
dasar dibuatnya SOP
d. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, biasa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e. Prosedur/ langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Bagan Alir/ Diagram air (Flow Chart)
1) Bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkah SOP.
2) Bagan alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang
sudah dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan
program dan penyelenggaraan pelayanan/ tindakan klinis.
Sedangkan untuk tindakan yang berkaitan dengan fungsi
manajemen tidak wajib dibuat.
3) Bagan alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-
langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
4) Bagan alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol, yaitu simbol balok :
5) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut :
LANGKAH KEGIATAN BENTUK SIMBOL
Awal kegiatan
Akhir Kegiatan
18
? Ya
Simbol Keputusan
Tidak
Penghubung
Dokumen
Arsip
g. Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
h. Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
Contoh isi SOP

Pertemuan tinjauan manajemen adalah …................................................
Pengertian
Sebagai acuan petugas dalam ..................................................................
Tujuan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nomor .......... tentang …….......
Kebijakan
.
1. ............................................................................................................
Referensi
2. Dst …………………………………………………….…........................
Alat dan bahan

Prosedur
1. ............... ............…………………………………….............................
2. ………………………………………………………….............................
3. ………………………………………………………….............................
4. dst…………………………………………………….…...............................
Langkah-langkah :
1. ………………………………………………………….............................
2. ………………………………………………………….............................
3. ………………………………………………………….............................
4. dst …………………………………………………….….........................
Bagan Alir
(bila diperlukan)
Unit Terkait
Dokumen Terkait
Rekaman Historis Perubahan

19
Tgl Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
i. Evaluasi Isi SOP

Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal satu
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil
evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain :
1) SOP masih tetap bias dipergunakan
2) SOP tersebut perlu diperbaiki/ direvisi
3) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
j. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan apabila :
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (Iptek)
pelayanan kesehatan
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
4) Adanya perubahan fasilitas
5) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
k. Evaluasi Penerapan SOP
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/ check list
2) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
3) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/ tidak patuh dalam pelaksanaannya
4) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
F. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (chek-mark). Daftar tilik untuk
mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut:
1. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Daftar Tilik
1) Kontak heading halaman pertama.
Contoh penulisan:
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

Nama Petugas
DAFTAR Unit
TILIK Tanggal Pelaksanaan
Pemerintah UPTD
Kabupaten Puskesmas
Tanda tangan petugas pemeriksa
Indramayu Margadadi
No Kegiatan Ya Tidak Tidak

20
Berlaku
1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala
Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen?
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang
peserta pertemuan?
3 Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan
dan arahan pada pertemuan tinjauan manajemen?
4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin
pertemuan tinjauan manajemen?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan
kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?
2) Kontak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya.

Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, nama
unit, nama petugas, dan tanggal pelaksanaan hanya
dicantumkan di lembar pertama.
3) Penanda tangan
Daftar tilik ditandatangani oleh petugas pemeriksa/ auditor yang
melaksanakan pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan
diletakan di halaman pertama daftar tilik.
G. SURAT BIASA
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisikan pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
1. Susunan.
Surat biasa terdiri atas :
a. Kepala surat biasa terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat/alamat yang dituju;
4) Nomor, sifat, lampiran dan hal, diketik dengan huruf awal
kapital.
b. Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir surat biasa terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
4) Stempel jabatan/instansi;
5) Tembusan.
2. Penandatanganan.
Surat biasa yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan Kerja
Perangkat Daerah yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :

DINAS KESEHATAN
21

Indramayu, ....................................
Kepada
Nomor : .............................. Yth. ...................................................

Sifat : .............................. ...................................................
Lampiran : ..............................
Hal : .............................. Di -
.............................. ..............................
................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................
................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................
................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ………….
2. ………….
3. dst
H. SURAT PERINTAH
22
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu
1. Susunan.
Surat perintah terdiri atas :
a. Kepala surat perintah terdiri atas :
1) Frasa Surat Perintah yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan dan ditempatkan secara simetris.
b. Isi surat perintah terdiri atas :
1) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan perintah;
2) Nama pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus
yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
c. Bagian akhir surat perintah terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama jabatan;
5) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Tembusan.
2. Penandatanganan.
Surat perintah yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja
perangkat daerah yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat perintah, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
23

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR ...........................................
Nama : ....................................................
(yang memberikan perintah)
Jabatan : ....................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ......................................................................
b. Jabatan : ......................................................................
Untuk :
..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................
Ditetapkan di : .............................
pada tanggal : .............................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
24
I. SURAT PERJANJIAN
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
1. Susunan
Surat perjanjian terdiri atas :
a. Kepala surat perjanjian terdiri atas :
1) Frasa Surat Perjanjian yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Kata Nomor;
3) Kata tentang yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
4) Judul surat perjanjian yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Isi surat perjanjian terdiri atas :
1) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian;
3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
4) Sanksi – sanksi hukum;
5) Penyelesaian-penyelesaian.
c. Bagian akhir surat perjanjian terdiri atas :
1) Tulisan Pihak ke …;
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
4) Materai;
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
8) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
2. Penandatanganan.
Surat perjanjian yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
3. Bentuk/model naskah dinas surat perjanjian, sebagaimana tertera
pada halaman berikut :
25

DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ..........................................
TENTANG
.........................................................
.........................................................
Pada hari..................., Tanggal....................., Bulan.................dan

Tahun..........., bertempat di ................, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ................................................................................................................................
............................. PIHAK KE I
2. ................................................................................................................................
............................. PIHAK KE II
Pasal ......
...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................. (isi perjanjian).
Pasal ......
...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...............................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA UPTD
PUSKESMAS MARGADADI
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Saksi-saksi :
1. ....................... (tanda tangan)
2. ....................... (tanda tangan)
3. dst................
26
J. SURAT PERINTAH TUGAS

Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya
1. Susunan.
Surat perintah tugas terdiri atas :
a. Kepala surat perintah tugas terdiri atas :
1) Frasa Surat Perintah Tugas yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
2) Kata Nomor yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
b. Isi surat perintah tugas memuat dasar dan pertimbangan
penugasan, nama, pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas
dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan
tugas.
c. Bagian akhir surat perintah tugas terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Pangkat;
3) NIP bagi PNS;
4) Stempel jabatan/instansi.
2. Penandatanganan.
Surat perintah tugas yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir
3. Bentuk/model naskah dinas surat perintah tugas, sebagaimana

tertera pada halaman berikut :
27

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR .............................................
Dasar : ...................................................................................
...................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .............................................

Pangkat/Gol. : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol. : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
Ditetapkan di : .............................
Pada tanggal : .............................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
K. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

28
Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
1. Susunan.
Surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
a. Kepala surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
1) Kata Lembar Ke, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya dan ditempatkan disebelah kanan atas;
2) Kata Kode No, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya dan diketik dibawah frasa “ Lembar Ke”;
3) Kata Nomor, yang ditulis dengan huruf awal kapital dan diketik
dibawah frasa Kode No;
4) Frasa Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) ditempatkan
ditengah lembar isi naskah.
b. Isi surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
1) Nama Jabatan yang memberikan perintah;
2) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
3) Pangkat dan golongan pegawai yang diberi perintah;
4) Jabatan/ instansi pegawai yang diberi perintah
5) Maksud mengadakan perjalanan;
6) Alat angkut yang digunakan
7) Nama tempat berangkat dan tempat tujuan perjalanan dinas
dilakukan;
8) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal harus
kembali;
9) Pengikut;
10) Pembebanan anggaran biaya perjalanan dinas;
a. Instansi
b. Kode akun
c. Besaran biaya
11) Keterangan lain-lain .
c. Bagian akhir surat perintah perjalanan dinas, terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama jabatan pemberi perintah;
3) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi
perintah;
4) Stempel jabatan/stempel instansi.
2. Penandatanganan.
Surat perintah perjalanan dinas yang ditandatangani oleh pimpinan
satuan kerja perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
satuan kerja perangkat daerah yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas SPPD, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
29

DINAS KESEHATAN
Lembar ke : ..........................
Kode No : ..........................
Nomor : ..........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan / Instansi
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut : Nama Nip Jabatan
1.
2.
3.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Kode akun b.
a. Besaran Biaya a. Lihat dalam daftar rincian biaya
10. Keterangan lain-lain Lihat sebelah
Dikeluarkan di : ...............................
pada tanggal : ...............................
( ............................. )
Pangkat
NIP.
Belakang
SPPD No. : .........................

Berangkat dari
30
(tempat kedudukan) : .........................

Pada tanggal : .........................
Ke : .........................
Tiba di : .................................... Berangkat dari : ....................................

Pada tanggal : .................................... Ke : ....................................
Kepala Pada tanggal : ....................................
Kepala
Tiba di : .................................... Berangkat dari : ....................................

Pada tanggal : .................................... Ke : ....................................
Kepala Pada tanggal : ....................................
Kepala
Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
( ..........................)
Pangkat
NIP.
CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
L. SURAT KUASA
31
Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
1. Susunan.
Surat kuasa terdiri atas :
a. Kepala surat kuasa terdiri dari :
1) Frasa Surat Kuasa yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Tulisan Nomor yang ditulis dengan huruf awal kapital dan
ditempatkan dibawah tulisan frasa Surat Kuasa.
b. Isi surat kuasa terdiri atas :
1) Nama pejabat yang memberi kuasa;
2) Nama jabatan yang memberi kuasa;
3) Tulisan Memberi Kuasa yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
4) Tulisan Kepada;
5) Nama pejabat yang diberi kuasa;
6) Nama jabatan yang diberi kuasa;
7) NIP yang diberi kuasa
8) Tulisan Untuk;
9) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
c. Bagian akhir surat kuasa terdiri atas :
1) Nama tempat dikeluarkan;
2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
3) Nama jabatan pemberi kuasa;
4) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
5) Nama jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS);
7) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
8) Nama jabatan yang diberi kuasa;
9) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa’
10) Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa.
2. Penandatanganan
Surat kuasa yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah
yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat kuasa, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
32

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR .......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : …….............................................................
b. Jabatan : …….............................................................
MEMBERI KUASA
Kepada:
a. Nama : …….............................................................
b. Jabatan : …….............................................................
c. NIP : …….............................................................
Untuk :
..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya
MARGADADI, ........................
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN, KEPALA SKPD,

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
33
M. SURAT UNDANGAN
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
1. Susunan.
Surat undangan terdiri atas :
a. Kepala surat undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan
atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama,
tempat, tanggal, bulan dan tahun;
3) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan disebelah kiri atas.
b. Isi surat undangan, terdiri atas :
1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisan penutup.
c. Bagian akhir surat undangan, terdiri atas :
1) Nama jabatan pengundang;
2) Tanda tangan Pejabat pengundang;
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang bagi PNS;
4) Stempel Jabatan/Instansi;
5) Catatan yang dianggap perlu.
2. Penandatanganan.
undangan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat
daerah yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera

34

DINAS KESEHATAN
Indramayu, ...........................
Kepada :
Nomor : .............................. Yth. ...................................................

Sifat : .............................. ...................................................
Lampiran : ..............................
Hal : Undangan Di -
..............................
................................................................................................................
.........................................................................................................
Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Pukul : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : ..................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Catatan:
1. .......................................
2. .......................................
35
N. SURAT PANGGILAN
Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
1. Susunan
Surat panggilan terdiri atas :
a. Kepala surat panggilan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan ditempatkan
disebelah kanan atas;
2) Nama instansi pemerintah/badan Hukum/swasta/perorangan
yang dipanggil;
3) Nomor, sifat, lampiran dan hal.
b. Isi surat panggilan terdiri atas :
1) Hari, tanggal, pukul, tempat, menghadap kepada, alamat
pemanggil;
2) Maksud surat panggilan tersebut.
c. Bagian akhir surat panggilan terdiri atas :
1) Nama jabatan;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS.
5) Tembusan apabila diperlukan.
2. Penandatanganan.
Surat panggilan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
3. Bentuk/model naskah dinas surat panggilan, sebagaimana tertera

36

DINAS KESEHATAN
Indramayu, ...........................
Kepada :
Nomor : .............................. Yth. ...................................................

Sifat : .............................. ...................................................
Lampiran : ..............................
Hal : Panggilan Di -
..............................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor ................................................................................................................
................................................................................., pada :
Hari : ................................................................
Tanggal : ................................................................
Pukul : ................................................................
Tempat : ................................................................
Menghadap
Kepada : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................
................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
37
O. SURAT KETERANGAN
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
Kebenaran sesuatu hal.
1. Susunan
Surat keterangan terdiri atas:
a. Kepala surat keterangan;
b. Isi surat keterangan;
c. Bagian akhir surat keterangan.
Ad.a. Kepala surat keterangan terdiri atas:
a. Kata “Surat Keterangan” di tempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
b. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang
menurut kebutuhan.
Ad.b. Isi surat keterangan terdiri atas :
a. Nama dan Jabatan menerangkan;
b. NIP; Pangkat/Golongan, Jabatan;
c. Maksud Keterangan.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a. Nama tempat
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Tanda tangan Pejabat;
d. Nama Jabatan;
e. Nama jelas Pejabat;
f. Pangkat dan NIP;
g. Stempel Jabatan/Instansi.
2. Penandatanganan
Surat Keterangan ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas dibuat
diatas kertas ukuran folio,menggunakan kop Puskesmas dengan
lambang daerah berwarna hitam ditempatkan dibagian kiri atas.
3. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera

38

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR…...................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama / NIP :
b. Pangkat/Golongan :
c. Jabatan :
d. Maksud :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan Seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
39
S. SURAT PENGANTAR
Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
1. Susunan.
Surat Pengantar terdiri atas :
a. Kepala Surat Pengantar terdiri atas :
1) Tempat, tanggal, bulan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya
dan ditempatkan disebelah kanan atas;
2) Pejabat/alamat yang dituju;
3) Frasa Surat Pengantar yang ditulis dengan huruf kapital
ditempatkan ditengah lembar isi naskah.
4) Kata Nomor yang ditulis dengan huruf kapital dan ditempatkan
dibawah frasa Surat Pengantar.
b. Isi surat pengantar terdiri atas :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom jenis yang dikirim;
3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
4) Kolom keterangan.
c. Bagian akhir surat pengantar terdiri atas :
1) Nama tempat;
3) Nama jabatan pembuat pengantar;
4) Tanda tangan;
5) Nama, pangkat dan NIP;
7) Penerimaan.
2. Cara Pembuatan.
Surat pengantar dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang
bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat pengantar, sebagaimana tertera

40

DINAS KESEHATAN
Indramayu, ...........................
Kepada :
Yth. ...................................................
...................................................
Di -
..............................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : .......................................
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal : …...................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama Pejabat Nama Pejabat

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon : ……................

41
T. LEMBAR DISPOSISI
Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
1. Susunan
Lembar disposisi terdiri atas :
a. Kepala lembar disposisi terdiri atas :
1) Frasa Lembar Disposisi;
2) Surat dari;
3) Nomor surat;
4) Tanggal surat;
5) Diterima tanggal;
6) Nomor Agenda;
7) Sifat;
8) Hal ;
9) Diteruskan kepada;
10) Catatan.
b. Isi lembar disposisi terdiri atas :
1) Tulisan Lembar Disposisi ditempatkan ditengah lebar lembar
naskah;
2) Isi disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya.
2. Pemberian paraf.
Lembar Disposisi diparaf oleh Kepala satuan kerja perangkat daerah,
dibuat diatas kertas ukuran ½ folio, dengan menggunakan kop surat
dinas, yang berisi logo pemda berwarna hitam.
3. Bentuk/model naskah dinas disposisi, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
42

DINAS KESEHATAN
.L E M B A R DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl. :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Hal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :
…………………......…….... Tanggapan dan Saran

............................................ Proses lebih lanjut
............................................ Koordinasi/konfirmasi
Dan seterusnya ...................... ...........................................
...........................................
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Jelas
U. PENGUMUMAN
43
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi

pemberitahuan yang bersifat umum.
1. Susunan.
Pengumuman terdiri atas :
a. Kepala pengumuman terdiri atas :
1) Kata Pengumuman yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman dan
ditulis dengan huruf kapital;
3) Tulisan Tentang yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
4) Nama judul pengumuman.
b. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir pengumuman terdiri atas :
1) Nama tempat pengumuman ditetapkan;
3) Nama jabatan yang menetapkan;
4) Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
5) Stempel jabatan/instansi.
2. Penandatanganan.
Pengumuman yang ditanda tangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas satuan organisasi yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas pengumuman, sebagaimana tertera

44

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : .................................
TENTANG
...................................................................
.....................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................
Ditetapkan di : ...............................
pada tanggal : ...............................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
45
V. BERITA ACARA
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditanda tangani oleh para pihak.
1. Susunan.
Berita acara terdiri atas :
a. Kepala berita acara terdiri atas :
1) Frasa Berita Acara yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan dibawahnya ditempatkan garis bawah;
2) Kata nomor yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
b. Isi berita acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya
dicantumkan :
1) Tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama, NIP, pangkat/ golongan dan alamat;
3) Permasalahan pokoknya.
c. Bagian akhir berita acara terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Tulisan Pihak yang terlibat dalam berita acara;
3) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam berita acara;
4) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam berita acara;
6) Frasa Mengetahui/mengesahkan… (siapa yang mengetahui/
menyaksikan berita acara tersebut);
7) Nama jelas dan NIP bila ada;
8) Tanda tangan yang mengetahui/mengesahkan;
9) Frasa Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam
rangkap
2. Penandatanganan.
Berita acara yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah
yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas berita acara, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
46

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR : .........................................
Pada hari ini tanggal ...............................................................................................

..........................................................................kami masing-masing :
1. ....................................................................................................yang selanjutnya
disebut Pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan
alamat).
.2. .................................................................................................... yang selanjutnya

disebut Pihak Kedua Pihak Kedua.
..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ....... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : ...........................
Pihak Kedua Pihak Kesatu

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
47
W. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Daftar hadir pertemuan rapat adalah naskah dinas dari pejabat
berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang pada suatu
pertemuan rapat.
1. Susunan.
Daftar hadir terdiri atas :
a. Kepala daftar hadir terdiri atas :
1) Frasa Daftar Hadir Pertemuan Rapat yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
2) Hari, tanggal, waktu, tempat dan acara ditulis dibawah
tulisan daftar hadir sebelah kanan.
b. Isi daftar hadir terdiri atas :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom jabatan/instansi;
4) Kolom tanda tangan/paraf;
5) Kolom keterangan;
6) Untuk daftar hadir masuk Kantor (kerja) dilengkapi dengan
kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf
masuk pagi dan siang.
c. Bagian akhir daftar hadir terdiri atas :
1) Nama tempat;
3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung
jawab atas kegiatan);
4) Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
5) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab.
2. Penandatanganan.
a. Daftar hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan;
b. Daftar hadir ditandatangani oleh penanggung jawab rapat;
c. Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
3. Bentuk/model naskah dinas daftar hadir,

sebagaimana tertera pada halaman berikut :
48

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .............................................................................................
Tanggal : .............................................................................................
Waktu : .............................................................................................
Tempat : .............................................................................................
Acara : .............................................................................................
JABATAN/ TANDA
NO NAMA PANGKAT TANGAN KET
1.
2.
3.
Dst
Indramayu, ……................................
Penanggung Jawab Pertemuan Rapat,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
49
X. NOTULEN
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
1. Susunan.
Notulen terdiri atas :
a. Kepala notulen terdiri atas tulisan Notulen.
Keterangan tentang notulen sidang/rapat terdiri atas :
1) Nama sidang/rapat;
2) Hari, tanggal;
3) Waktu panggilan;
4) Waktu sidang/rapat;
5) Acara;
6) Pimpinan sidang;
7) Ketua/wakil ketua;
8) Sekretaris;
9) Pencatat;
10) Peserta sidang/rapat.
b. Isi notulen terdiri atas :
1) Frasa pembukaan;
2) Pembahasan;
3) Peraturan.
c. Bagian akhir notulen terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP.
2. Penandatanganan.
Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan satuan kerja
perangkat daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang
bersangkutan;
Notulen ditandatangani oleh :

1) Ketua/ wakil ketua;
2) Sekretaris;
3) Pencatat yang ditunjuk.
3. Bentuk/model naskah dinas notulen, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
50

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Rapat/ Pertemuan : .......................................................................

Hari/Tanggal : .......................................................................
Waktu : .......................................................................
Pemimpin Rapat : .......................................................................
Jumlah Peserta : .......................................................................
Hasil :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………..................................................................................
………………………………………..................................................................................
………………………………………..................................................................................
...................................................................................................................................
NOTULIS,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Ditetapkan di : MARGADADI
Pada tanggal : 2 Januari 2019
NAMA KAPUS
51
Y. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

1. Susunan.
a. Kepala Rencana Usulan Kegiatan terdiri atas :
Frasa Rencana Usulan Kegiatan yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
b. Isi Rencana Usulan Kegiatan(RUK) berupa matriks terdiri atas :
1) Kolom (1) Nomor : disi dengan nomor urut
2) Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan
kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan
pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
3) Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari
masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka
mencapai target yang telah ditetapkan.
4) Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang
dilaksanakan.
5) Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah
kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
6) Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang
akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung
berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber
daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7) Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di
Puskesmas.
8) Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang
dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar
pembiayaan (Man, Method, Material, Machine).
9) Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat
untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
10) Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan
kegiatan dalam satu tahun.
11) Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan
anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang
telah dirumuskan.
12) Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang
didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
13) Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah,
swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
c. Bagian akhir Rencana Usulan Kegiatan (RUK) terdiri atas :
1) Nama tempat;
52

3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung
jawab atas kegiatan);
2.Penandatanganan.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dibuat diatas kertas ukuran F4,
dengan menggunakan kop naskah dinas UPTD Puskesmas Margadadi;
3. Bentuk/model naskah dinas Rencana Usulan Kegiatan (RUK),
sebagaimana berikut :
53

DINAS KESEHATAN
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

TAHUN ............
KEBUTUHAN
UPAYA TARGET PENANGGUNG MITRA WAKTU KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN SUMBER
KESEHATAN SASARAN JAWAB KERJA PELAKSANAAN ANGGARAN KINERJA PEMBIAYAAN
DAYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM Esensial
1 KIA &KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
5 P2P
UKM Pengembangan
1 Kestrad
2 Dst
UKP
1 Rawat Jalan
2 Dst
1 Dst
Pelayanan Perkesmas
1 Dst
1 Dst
Indramayu, ...........................
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Z. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
1. Susunan.
a. Kepala Rencana Pelaksanaan Kegiatan terdiri atas :
Frasa Rencana Usulan Kegiatan yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
b. Isi Rencana Usulan Kegiatan(RUK) berupa matriks terdiri atas :
1) Kolom (1) Nomor : disi dengan nomor urut
2) Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan
kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan
laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
3) Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-
masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai
target yang telah ditetapkan.
4) Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang
dilaksanakan.
5) Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja
yang akan dicakup dalam kegiatan.
6) Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan
diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor
koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator
kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7) Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di
Puskesmas.
8) Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
9) Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
10) Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu)
tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
11) Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12) Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
c. Bagian akhir Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) terdiri atas :
1) Nama tempat;
3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab
atas kegiatan);
2.Penandatanganan.
55
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dibuat diatas kertas ukuran F4,

dengan menggunakan kop naskah dinas UPTD Puskesmas Margadadi ;
3. Bentuk/model naskah dinas Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK),
sebagaimana berikut :
56

DINAS KESEHATAN
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

TAHUN ............
UPAYA TARGET PENANGGUNG VOLUME RINCIAN LOKASI
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL BIAYA
KESEHATAN SASARAN JAWAB KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM Esensial
1 KIA &KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
5 P2P
UKM Pengembangan
1 Kestrad
2 Dst
UKP
1 Rawat Jalan
2 Dst
1 Dst
Pelayanan Perkesmas
1 Dst
1 Dst
Indramayu, ...........................
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
57
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI

NOMOR : 800/001/PKM.MGD/V/2019
TANGGAL : 2 Mei 2019
TENTANG :PEDOMANTATA NASKAH UPTD
PUSKESMAS MARGADADI
PENEMPATAN a.n, Plt DAN Plh
1. Penggunaan “a.n.”
a.n. KEPALA UPTD PUSKESMAS

MARGADADI
Kasubbag TU,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
2. Penggunaan “Plt.”
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS
MARGADADI
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
3. Penggunaan “Plh.”
Plh. KEPALA UPTD PUSKESMAS
MARGADADI
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
TARMUDI
58
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI

NOMOR : 800/001/PKM.MGD/V/2019
TANGGAL : 2 Mei 2019
TENTANG :PEDOMANTATA NASKAH UPTD
PUSKESMAS MARGADADI
PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP

yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/PerubahanDokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada
di FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen Kepala Subag Tata Usaha
Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik Pratama dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, dan
Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim
akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikanke
tim mutu/ tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antarunit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi
sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen Penomoran diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
59
b) Puskesmas/FKTPagarmembuatkebijakan tentang pemberian

nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem
digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
e) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
f) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
g) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
2) Tata Cara Pendistribusian dokumen

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai
pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.
e) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/ FKTPatau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata
cara pengarsipandokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
60
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang

asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/
FKTP dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan
diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakseskembali.
TARMUDI
61
SURAT KEPUTUSAN KEPALA

NOMOR : 440/ 001 / PKM.MGD/V/2019
TENTANG
TATA NASKAH DINAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Letnan Sutejo Kelurahan MargadadiKec. Indramayu
e-mail : puskesmasMargadadi@gmail.com

Tata Naskah Puskesmas Margadadi 2019 Revisi k-3 Okto 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Puskesmas Margadadi 2019 Revisi k-3 Okto 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI

KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI

KESATU : Penyusunan dokumen perlu dibakukan tata naskah, format

KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI,

2. Kertas/ Media Penulisan

c. Nama Puskesmas yang mengeluarkan dokumen, ditulis dengan

5. Penulisan nomor halaman

6. Ketentuan Jarak Spasi

7. Ruang Tanda Tangan

menandatangani naskah dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis

9. Paragraf dan Spasi Surat

BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi Personil

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

c. Format Panduan Pelayanan

C. KEBIJAKAN/ SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI

KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI,

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….;

Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………….;

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI

KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI,

Bentuk/model untuk lampiran dari kebijakan/Surat Keputusan sebagai

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun

B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan

Bentuk/model naskah dinas Lampiran Rencana Lima Tahun, sebagaimana

Lampiran Rencana Lima Tahun Puskesmas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

C. KERANGKA ACUAN PROGRAM/ KEGIATAN

1. Format/ sistematika penulisan

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan

i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam

D. LAPORAN HASIL KEGIATAN

E. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

b. Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya tetap

2. Komponen dan Isi SOP

5) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

LANGKAH KEGIATAN BENTUK SIMBOL

Contoh isi SOP

Alat dan bahan

Rekaman Historis Perubahan

i. Evaluasi Isi SOP

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

2) Kontak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya.

3. Bentuk/model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

UPTD PUSKESMAS MARGADADI

Nomor : .............................. Yth. ...................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI,

3. Bentuk/model naskah dinas surat perintah, sebagaimana tertera pada

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI,