DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMIYANG
Jl. PU. Temiyangsari No. 07 Kec. Kroya Kab. Indramayu 45265
Telp. 08112424022, e-mail : puskesmas.temiyang@yahoo.com
TENTANG
MEMUTUSKAN :
Ketiga : Pembakuan tata naskah terlampir dalam surat keputusan ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan.
Ditetapkan di : Indramayu
Pada Tanggal : 2 Januari 2019
NENENG SUSANTI
-3-
A. KETENTUAN UMUM
1. Kop Surat
a. Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Indramayu berwarna sebelah
kiri dan logo Puskesmas berwarna sebelah kanan
b. Penulisan dengan huruf Time New Roman dan ukuran spasi 1.15
b.1. Ukuran huruf untuk nama Pemeritah Daerah Kabupaten
Indramayu ukuran 16 dan Dinas Kesehatan berukuran 18
b.2 Ukuran huruf untuk UPTD Puskesmas Temiyang berukuran
20 dan tebal (bold)
b.3 Ukuran huruf untuk alamat institusi berukuran 10
c. Untuk penulisan alamat ditambahkan kode pos, nomer telepon
dan alamat email UPTD Puskesmas Temiyang
d. Garis bawah thick thin 4,5 pt
e. Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama sedangkan
halaman kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat,
kecuali untuk dokumen SOP dan daftar tilik diatur tersendiri.
Catatan :
Dalam pelaksanaanya, penentuan ruang tepi bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas
dengan memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
3. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf dan ukuran spasi
Untuk penulisan surat keputusan (SK) menggunakan huruf
Bookman Old Style dengan ukuran huruf 12 dan ukuran spasi 1,
sedangkan untuk penulisan dokumen selain SK menggunakan
huruf Arial dengan ukuran huruf 11 dan ukuran spasi 1.15
4. Penomeran Dokumen
Penomeran dokumen menggunakan sistem penomeran sebagai
berikut :
-4-
-5-
B. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus lakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menetukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan. Sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat di terapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
-6-
a. Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata
surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan sebagaimana
tercantum dalam point A.4 diatas
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan
tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsideran
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok–pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “Menimbang“ ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan dibagian
kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;). Untuk konsideran menimbang yang terakhir diakhiri
dengan tanda baca titik (.)
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan / surat keputusan tersebut
b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
-7-
-8-
TENTANG
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di : TEMIYANG
Pada tanggal : …………………………..
NAMA JELAS
-10-
D. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu
tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
-11-
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
-12-
-13-
-14-
-15-
Contoh penulisan :
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
No Dokumen
No Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Pemerintah UPTD
Kabupaten Puskesmas
Nama Kepala Puskesmas
Indramayu Temiyang
NIP
2. Tujuan Sebagai
acuan ............................................................................................
5. Prosedur 1. ………………………………………………………….....................
2. ………………………………………………………….....................
3. ………………………………………………………….....................
4. ………………………………………………………….....................
5. ………………………………………………………….....................
6. ………………………………………………………….....................
7. ………………………………………………………….....................
8. ………………………………………………………….....................
9. ………………………………………………………….....................
10. ………………………………………………………….....................
11. Dst ……………………………………………….…........................
6. Bagan Alir
7. Unit Terkait
-17-
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
No Dokumen
No Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2/2
Awal kegiatan
Akhir Kegiatan
Ya
?
Simbol Keputusan
Tidak
Penghubung
Dokumen
Arsip
g. Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
h. Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
i. Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil
evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain:
a. SOP masih tetap bias dipergunakan
b. SOP tersebut perlu diperbaiki/ direvisi
c. Perbaikan/ revisi isi SOP bias dilakukan sebagian atau
seluruhnya
j. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan apabila:
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (Iptek)
pelayanan kesehatan
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
e. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
k. Evaluasi Penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/ check list
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
-19-
I. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (chek-mark). Daftar tilik untuk
mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut:
1. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Daftar Tilik
1) Kontak heading halaman pertama.
Contoh penulisan :
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Umur :
Nama :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah wakil manajemen mutu bersama
kepala Puskesmas mempersiapkan pertemuan
tinjauan manajemen?
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang
peserta pertemuan?
3 Apakah kepala Puskesmas memberikan
sambutan dan arahan pada pertemuan tinjauan
manajemen?
4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin
pertemuan tinjauan manajemen?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan
kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?
-20-
J. SURAT BIASA
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisikan pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
1. Susunan.
Surat biasa terdiri atas :
a. Kepala surat biasa terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat/alamat yang dituju;
4) Nomor, sifat, lampiran dan hal, diketik dengan huruf awal
kapital.
b. Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir surat biasa terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
4) Stempel jabatan/instansi;
5) Tembusan.
6) Alamat
2. Penandatanganan.
Surat biasa yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan Kerja
Perangkat Daerah yang bersangkutan.
Indramayu, ....................................
Kepada
................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................
................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................
................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-22-
K. SURAT PERINTAH
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu
1. Susunan.
Surat perintah terdiri atas :
a. Kepala surat perintah terdiri atas :
1) Frasa Surat Perintah yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan dan ditempatkan secara simetris.
b. Isi surat perintah terdiri atas :
1) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan perintah;
2) Nama pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus
yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
c. Bagian akhir surat perintah terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda tangan pejabat;
5) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
6) Stempel jabatan/instansi;
7) Tembusan.
2. Penandatanganan.
Surat perintah yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja
perangkat daerah yang bersangkutan.
SURAT PERINTAH
NOMOR ...........................................
Nama : ....................................................
(yang memberikan perintah)
Jabatan : ....................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ......................................................................
b. Jabatan : ......................................................................
Untuk :
..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................
Ditetapkan di : .............................
pada tanggal : .............................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-24-
L. SURAT PERJANJIAN
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
1. Susunan
Surat perjanjian terdiri atas :
a. Kepala surat perjanjian terdiri atas :
1) Frasa Surat Perjanjian yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Kata Nomor;
3) Kata tentang yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
4) Judul surat perjanjian yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Isi surat perjanjian terdiri atas :
1) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian;
3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
4) Sanksi – sanksi hukum;
5) Penyelesaian-penyelesaian.
c. Bagian akhir surat perjanjian terdiri atas :
1) Tulisan Pihak ke …;
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
4) Materai;
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel jabatan/instansi;
8) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
2. Penandatanganan.
Surat perjanjian yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja
perangkat daerah yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat perjanjian, sebagaimana tertera
pada halaman berikut :
-25-
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ..........................................
TENTANG
.........................................................
.........................................................
1. ................................................................................................................................
............................. PIHAK KE I
2. ................................................................................................................................
............................. PIHAK KE II
Pasal ......
...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................. (isi perjanjian).
Pasal ......
...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...............................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA UPTD
PUSKESMAS TEMIYANG
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Saksi-saksi :
1. ....................... (tanda tangan)
2. ....................... (tanda tangan)
3. dst................
-26-
2. Penandatanganan.
Surat perintah tugas yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja
perangkat daerah yang bersangkutan.
Dasar : ...................................................................................
...................................................................................
MEMERINTAHKAN :
2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol. : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
Ditetapkan di : .............................
Pada tanggal : .............................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-28-
2. Penandatanganan.
Surat perintah perjalanan dinas yang ditandatangani oleh pimpinan
satuan kerja perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
satuan kerja perangkat daerah yang bersangkutan.
Lembar ke : ..........................
Kode No : ..........................
Nomor : ..........................
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
1.
2.
3.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Kode akun b.
a. Besaran Biaya a. Lihat dalam daftar rincian biaya
Dikeluarkan di : ...............................
pada tanggal : ...............................
( ............................. )
Pangkat
NIP.
-30-
Belakang
Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
( .......................... )
Pangkat
NIP.
CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
-31-
O. SURAT KUASA
Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
1. Susunan.
Surat kuasa terdiri atas :
a. Kepala surat kuasa terdiri dari :
1) Frasa Surat Kuasa yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Tulisan Nomor yang ditulis dengan huruf awal kapital dan
ditempatkan dibawah tulisan frasa Surat Kuasa.
b. Isi surat kuasa terdiri atas :
1) Nama pejabat yang memberi kuasa;
2) Nama jabatan yang memberi kuasa;
3) Tulisan Memberi Kuasa yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
4) Tulisan Kepada;
5) Nama pejabat yang diberi kuasa;
6) Nama jabatan yang diberi kuasa;
7) NIP yang diberi kuasa
8) Tulisan Untuk;
9) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
c. Bagian akhir surat kuasa terdiri atas :
1) Nama tempat dikeluarkan;
2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
3) Nama jabatan pemberi kuasa;
4) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
5) Nama jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS);
6) Stempel jabatan/instansi;
7) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
8) Nama jabatan yang diberi kuasa;
9) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa’
10) Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa.
2. Penandatanganan
Surat kuasa yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah
yang bersangkutan.
SURAT KUASA
NOMOR .......................................
a. Nama : …….............................................................
b. Jabatan : …….............................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : …….............................................................
b. Jabatan : …….............................................................
c. NIP : …….............................................................
Untuk :
..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Temiyang, ........................
P. SURAT UNDANGAN
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
1. Susunan.
Surat undangan terdiri atas :
a. Kepala surat undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan
atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama,
tempat, tanggal, bulan dan tahun;
3) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan disebelah kiri atas.
b. Isi surat undangan, terdiri atas :
1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisan penutup.
c. Bagian akhir surat undangan, terdiri atas :
1) Nama jabatan pengundang;
2) Tanda tangan Pejabat pengundang;
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang bagi PNS;
4) Stempel Jabatan/Instansi;
5) Catatan yang dianggap perlu.
2. Penandatanganan.
undangan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat
daerah yang bersangkutan.
Indramayu, ...........................
Kepada :
................................................................................................................
.........................................................................................................
Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Pukul : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : ..................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Catatan :
1. .......................................
2. .......................................
-35-
Q. SURAT PANGGILAN
Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
1. Susunan
Surat panggilan terdiri atas :
a. Kepala surat panggilan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan ditempatkan
disebelah kanan atas;
2) Nama instansi pemerintah/badan Hukum/swasta/perorangan
yang dipanggil;
3) Nomor, sifat, lampiran dan hal.
b. Isi surat panggilan terdiri atas :
1) Hari, tanggal, pukul, tempat, menghadap kepada, alamat
pemanggil;
2) Maksud surat panggilan tersebut.
c. Bagian akhir surat panggilan terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS.
4) Stempel jabatan/instansi;
5) Tembusan apabila diperlukan.
2. Penandatanganan.
Surat panggilan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja
perangkat daerah yang bersangkutan.
Indramayu, ...........................
Kepada :
Hari : ................................................................
Tanggal : ................................................................
Pukul : ................................................................
Tempat : ................................................................
Menghadap
Kepada : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................
................................................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-37-
R. SURAT KETERANGAN
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
Kebenaran sesuatu hal.
1. Susunan
Surat keterangan terdiri atas:
a. Kepala surat keterangan;
b. Isi surat keterangan;
c. Bagian akhir surat keterangan.
Ad.a. Kepala surat keterangan terdiri atas:
a. Kata “Surat Keterangan” di tempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
b. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang
menurut kebutuhan.
Ad.b. Isi surat keterangan terdiri atas :
a. Nama dan Jabatan menerangkan;
b. NIP; Pangkat/Golongan, Jabatan;
c. Maksud Keterangan.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a. Nama tempat
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Tanda tangan Pejabat;
d. Nama Jabatan;
e. Nama jelas Pejabat;
f. Pangkat dan NIP;
g. Stempel Jabatan/Instansi.
2. Penandatanganan
Surat Keterangan ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas dibuat
diatas kertas ukuran folio, menggunakan kop Puskesmas dengan
lambang daerah berwarna hitam ditempatkan dibagian kiri atas.
SURAT KETERANGAN
NOMOR …...................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-39-
S. SURAT PENGANTAR
Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
1. Susunan.
Surat Pengantar terdiri atas :
a. Kepala Surat Pengantar terdiri atas :
1) Tempat, tanggal, bulan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya
dan ditempatkan disebelah kanan atas;
2) Pejabat/alamat yang dituju;
3) Frasa Surat Pengantar yang ditulis dengan huruf kapital
ditempatkan ditengah lembar isi naskah.
4) Kata Nomor yang ditulis dengan huruf kapital dan ditempatkan
dibawah frasa Surat Pengantar.
b. Isi surat pengantar terdiri atas :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom jenis yang dikirim;
3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
4) Kolom keterangan.
c. Bagian akhir surat pengantar terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama jabatan pembuat pengantar;
4) Tanda tangan;
5) Nama, pangkat dan NIP;
6) Stempel jabatan/instansi;
7) Penerimaan.
2. Cara Pembuatan.
Surat pengantar dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang
bersangkutan.
Indramayu, ...........................
Kepada :
Yth. ...................................................
...................................................
Di -
..............................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : .......................................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
T. LEMBAR DISPOSISI
Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
1. Susunan
Lembar disposisi terdiri atas :
a. Kepala lembar disposisi terdiri atas :
1) Frasa Lembar Disposisi;
2) Surat dari;
3) Nomor surat;
4) Tanggal surat;
5) Diterima tanggal;
6) Nomor Agenda;
7) Sifat;
8) Hal ;
9) Diteruskan kepada;
10) Catatan.
b. Isi lembar disposisi terdiri atas :
1) Tulisan Lembar Disposisi ditempatkan ditengah lebar lembar
naskah;
2) Isi disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya.
2. Pemberian paraf.
Lembar Disposisi diparaf oleh Kepala satuan kerja perangkat daerah,
dibuat diatas kertas ukuran ½ folio, dengan menggunakan kop surat
dinas, yang berisi logo pemda berwarna hitam.
.L E M B A R DISPOSISI
Hal :
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Jelas
-43-
U. PENGUMUMAN
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
1. Susunan.
Pengumuman terdiri atas :
a. Kepala pengumuman terdiri atas :
1) Kata Pengumuman yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman dan
ditulis dengan huruf kapital;
3) Tulisan Tentang yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
4) Nama judul pengumuman.
b. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir pengumuman terdiri atas :
1) Nama tempat pengumuman ditetapkan;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama jabatan yang menetapkan;
4) Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
5) Stempel jabatan/instansi.
2. Penandatanganan.
Pengumuman yang ditanda tangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas satuan organisasi yang bersangkutan.
PENGUMUMAN
NOMOR : .................................
TENTANG
...................................................................
.....................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................
Ditetapkan di : ...............................
pada tanggal : ...............................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-45-
V. BERITA ACARA
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditanda tangani oleh para pihak.
1. Susunan.
Berita acara terdiri atas :
a. Kepala berita acara terdiri atas :
1) Frasa Berita Acara yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan dibawahnya ditempatkan garis bawah;
2) Kata nomor yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
b. Isi berita acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya
dicantumkan :
1) Tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama, NIP, pangkat/ golongan dan alamat;
3) Permasalahan pokoknya.
c. Bagian akhir berita acara terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Tulisan Pihak yang terlibat dalam berita acara;
3) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam berita acara;
4) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam berita acara;
5) Stempel jabatan/instansi;
6) Frasa Mengetahui/mengesahkan… (siapa yang mengetahui/
menyaksikan berita acara tersebut);
7) Nama jelas dan NIP bila ada;
8) Tanda tangan yang mengetahui/mengesahkan;
9) Frasa Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam
rangkap …
2. Penandatanganan.
Berita acara yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah
yang bersangkutan.
BERITA ACARA
NOMOR : .........................................
..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ....... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : ...........................
Pihak Kedua Pihak Kesatu
1. Susunan.
Daftar hadir terdiri atas :
a. Kepala daftar hadir terdiri atas :
1) Frasa Daftar Hadir Pertemuan Rapat yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
2) Hari, tanggal, waktu, tempat dan acara ditulis dibawah
tulisan daftar hadir sebelah kanan.
b. Isi daftar hadir terdiri atas :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom jabatan/instansi;
4) Kolom tanda tangan/paraf;
5) Kolom keterangan;
6) Untuk daftar hadir masuk Kantor (kerja) dilengkapi dengan
kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf
masuk pagi dan siang.
c. Bagian akhir daftar hadir terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung
jawab atas kegiatan);
4) Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
5) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab.
2. Penandatanganan.
a. Daftar hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan;
b. Daftar hadir ditandatangani oleh penanggung jawab rapat;
c. Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
Hari : .............................................................................................
Tanggal : .............................................................................................
Waktu : .............................................................................................
Tempat : .............................................................................................
Acara : .............................................................................................
JABATAN/ TANDA
NO NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
Dst
Indramayu, ……................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-59-
X. NOTULEN
Notulen non SPJ dibuat di buku Debur ditulis tangan, sedangkan Notulen
SPJ ditulis ketik.
1. Susunan.
Notulen terdiri atas :
a. Kepala notulen terdiri atas tulisan Notulen.
Keterangan tentang notulen sidang/rapat terdiri atas :
1) Nama rapat / pertemuan;
2) Hari, tanggal;
3) Waktu rapat;
4) Pimpinan Rapat
5) Jumlah Peserta;
6) Acara;
2. Penandatanganan.
a. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan UPTD
Puskesmas Temiyang dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas UPTD Puskesmas Temiyang;
NOTULEN
Rapat / Pertemuan : .......................................................................
Hari/Tanggal : .......................................................................
Waktu : .......................................................................
Pimpinan : ………………………………………………….
Peserta : .......................................................................
Acara : 1. ...................................................................
2. ...................................................................
3. dst.
3. Kesimpulan
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
NAMA JABATAN
NENENG SUSANTI