SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDANG

NOMOR : 800/024/PKM-RDG/I/2023

TENTANG
PERUBAHAN KEDUA SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDANG
NOMOR : 800/052/PKM-RDG/I/2019 TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN
INTERNAL UPTD PUSKESMAS RENDANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDANG

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

sistem pengdokumentasian dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi, maka perlu mengatur Tata Naskah Dokumen
Internal di UPTD Puskesmas Rendang;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a diatas perlu
ditetapkan tata naskah dokumen internal dengan Surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Rendang.

Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112;
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 Tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2017 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementerian
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
 Pemerintah;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2019 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
9. Peraturan Bupati Karangasem Nomor 43 Tahun 2011 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karangasem.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERUBAHAN KEDUA SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS RENDANG NOMOR : 800/052/PKM-RDG/I/2019
TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN INTERNAL UPTD
PUSKESMAS RENDANG

KESATU : Pedoman Tata Naskah Dokumen Internal UPTD Puskesmas Rendang

adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dokumen UPTD Puskesmas Rendang

sebagaimana dimaksud merupakan acuan bagi seluruh pegawai UPTD
Puskesmas Rendang dalam membuat naskah dokumen.

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidak sesuaian dengan
kebutuhan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rendang
Pada tanggal : 2 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDANG

I Made Sudarma Yasa

 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS RENDANG
NOMOR : 800/024/PKM-RDG/I/2023
TANGGAL : 2 JANUARI 2023
TENTANG : PERUBAHAN KEDUA SURAT
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS RENDANG
NOMOR:800/052/PKM-RDG/I/2019
TENTANG TATA NASKAH
DOKUMEN INTERNAL UPTD
PUSKESMAS RENDANG

TATA NASKAH DOKUMEN INTERNAL

UPTD PUSKESMAS RENDANG

Yang termasuk dalam naskah dokumen internal di lingkungan UPTD Puskesmas Rendang
adalah Kebijakan berupa surat keputusan, Pedoman, Kerangka Acuan Kerja, surat biasa, surat
perjanjian, surat perintah tugas, surat perintah perjalanan dinas, surat kuasa, surat undangan, surat
keterangan melaksanakan tugas, surat pengumuman, standar operasional prosedur (SOP), lembar
disposisi, telaah staf, pengumuman, laporan, rekomendasi, berita acara, dan daftar hadir.
I. KOP Naskah Dokumen UPTD Puskesmas Rendang
1. KOP naskah membuat sebutan pemerintah daerah kabupaten/kota, nama satuan kerja
perangkat daerah, nama UPTD, alamat, kode pos, e-mail dan telepon di lengkapi dengan
tulisan aksara bali.
2. Perbandingan huruf pada kop naskah:
a. Tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 1:1;
b. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf times new roman 16; dan
c. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf times new roman 16;
d. Tulisan nama UPTD dengan huruf times new roman 16;
3. Bentuk kop naskah menggunakan lambang pemerintah daerah kabupaten karangasem di
sebelah kiri kop dan khusus untuk SOP ditambahkan lambang Puskesmas disebelah kanan
kop.
4. Ukuran logo tinggi 21,50 mm dan lebar 20,20 mm.
II. Tata Naskah Dokumen UPTD Puskesmas Rendang
1. Penggunaan kertas surat sebagai berikut:
a. Ukuran yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat dan produk hukum adalah
Folio/f4 (215x 330 mm);
 c. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah A4 (210x
297 mm); dan
d. Warna dan kualitas kertas yang digunakan berwarna putih dengan kualitas baik
2. Pengetikan isi naskah sebagai berikut :
a. Penggunaan jenis huruf pica;
b. Times new roman 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.

III.Penentuan Batas/Ruang Tepi Naskah Dokumen UPTD Puskesmas Rendang

1. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah
kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya
2 cm dari tepi atas kertas;
2. Ruang tepi bawah : sekurang- kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
3. Ruang tepi kiri : sekurang- kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; batas ruang
tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi
untuk kepentingan penyimpanan dalam ordner/ snelhecter
tidak berakibat hilangnya salah satu huruf/kata/angka pada
naskah dinas;
4. Ruang tepi kanan : sekurang- kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.

IV. Paraf, penulisan nama, dan penandatanganan naskah dokumen UPTD Puskesmas
Rendang
1. Setiap naskah sebelum ditandatangani Kepala Puskesmas terlebih dahulu diparaf oleh
Kepala Sub Bagian Tata Usaha pada setiap lembarnya;
2. Paraf sebagaimana dimaksud merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggung jawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah;
3. Penulisan nama kepala UPTD Puskesmas Rendang tidak menggunakan gelar, pangkat dan
NIP pada Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas yang ditandatangani oleh
Kepala UPTD Puskesmas;
4. Kepala UPTD Puskesmas Rendang menandatangani semua naskah dokumen yang ada di
lingkungan UPTD Puskesmas Rendang.
V. Penggunaan Tinta untuk Naskah Dokumen UPTD Puskesmas Rendang
1. Tinta yang digunakan untuk naskah berwarna hitam;
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah berwarna biru tua;
3. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah berwarna merah;
4. Tinta yang digunakan untuk stempel naskah berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian
kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah.
VI. Format Naskah Kebijakan
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
 a. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDANG.
b. Nomor : ditulis dengan 800/XXX/PKM-RDG/Y/ ZZZZ
 XXX : Menyatakan Nomor Urut Penyusunan SK.
 Y : Menyatakan Bulan pembuatan SK.
 ZZZZ : Menyatakan Tahun pembuatan SK.
c. Judul : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rendang tentang
(ditulis judul peraturan/ Keputusan).
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,).
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan dibagian kiri,
3) Konsideran menimbang diwali dengan penomoran mengunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan/ surat keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundang-undangan diurutkan sesuai hirarki
tata perundang-undangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1,2,dst dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
 Kedua :
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar, pangkat dan Nip.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas.
VII. Format Standar Operasionl Prosedur (SOP) UPTD Kesehatan Puskesmas Rendang
1. Pada bagian identitas/kop/heading SOP terdapat :
a. Di bagian kiri SOP terdapat lambang pemerintah daerah Kabupaten Karangasem dan
nama intansi pembuat SOP dalam hal ini adalah UPTD Puskesmas Rendang;
b. Dibagian tengah SOP terdapat ;
1) Judul SOP sesuai prosedur kerjanya (tulisan Times New Roman ukuran 12):
2) Nomor SOP menggunakan penomoran sebagai berikut (tulisan Times New Roman
ukuran 12):
Nomor Dokumen: diisi SOP/A/X/YY/ZZZ
 A : Merupakan kode untuk:
ADM : Menyatakan Admen;
MNJ : Menyatakan Manajemen;
UKM : Menyatakan UKM dan Perkesmas;
UKP : Menyatakan UKP, Laboratorium dan
Kefarmasian; JR : Menyatakan Jaringan dan Jejaring;
PU : Menyatakan Poli Umum;
PA : Menyatakan Poli Anak;
PG : Menyatakan Poli Gigi;
RT : Menyatakan Ruang Tindakan;
 LAB : Menyatakan
Laboratorium; UGD : Menyatakan
UGD;
RM : Menyatakan RM;
KIA : Menyatakan Ruang KIA;
KB : Menyatakan KB;
LKT : Menyatakan Loket;
RI : Menyatakan Rawat Inap;
MUTU : Menyatakan MUTU;
AUDIT : Menayatakan AUDIT;
 X : Menyatakan bulan pembuatan SOP;
 YY : Menyatakan tahun pembuatan SOP;
 ZZZ : Menyatakan nomor pembuatan SOP.
3) Nomor revisi, tanggal SOP direvisi atau tanggal rencana ditinjau ulangnya SOP
yang bersangkutan (tulisan Times New Roman ukuran 12);
4) Tanggal terbit, tanggal mulai berlakunya SOP atau sama dengan tanggal
ditandatanganinya dokumen SOP (tulisan Times New Roman ukuran 12);
5) Halaman, diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (missal 1/5). Pada bagian kanan bawah dibuatkan footer nomor
halaman. Penomeran halaman dimulai pada halaman kedua misalnya pada
halaman kedua :2/5, halaman terakhir : 5/5; dan
6) Tanda tangan pengesahan oleh Kepala UPTD Puskesmas Rendang;
c. Dibagian kanan SOP terdapat logo puskesmas dan nama Kepala UPTD Puskesmas
Rendang menggunakan gelar, dan nomor induk pegawai (tulisan Times New Roman
ukuran 11).
d. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP
dibuat tanpa menyertakan kop/ heading.
2. Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut (tulisan Times New Roman ukuran 12):
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP dan penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi
persepsi;
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik;
c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Rendang yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut;
d. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka;
e. Peralatan dan perlengkapan : memberikan penjelasan mengenai daftar peralatan utama
(pokok) dan perlengkapan yang dibutuhkan yang terkait secara langsung dengan
prosedur yang di-SOP-kan;
 f. Langkah-langkah prosedur: memuat mengenai langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu;
g. Diagram alir/bagan alir (prosedur) kegiatan secara berurutan dan sistematis dari
prosedur yang distandarkan, beserta mutu baku dan keterangan yang diperlukan
(tulisan Times New Roman ukuran 10).
h. Hal-hal yang perlu diperhatikan, memberikan penjelasan mengenai kemungkinan-
kemungkinan yang terjadi ketika prosedur dilaksanakan atau tidak dilaksanakan,
memberikan indikasi berbagai permasalahan yang mungkin muncul yang berada
diluar kendali pelaksanan ketika prosedur dilaksanakan, serta berbagai dampak lain
yang mungkin ditimbulkan;
i. Unit/ pihak terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
j. Dokumen terkait : berisi dokumen - dokumen yang terkait dalam proses kerja
tersebut;
k. Rekam histori : berisi rincian rekam histori perubahan dokumen mulai dari hal yang
dirubah, isi perubahan, dan tanggal mulai diberlakukannya perubahan tersebut.
3. Format yang digunakan dalam SOP adalah format diagram alir bercabang (branching
flowcharts) dan tidak ada format lainnya yang dipakai.
4. Symbol yang digunakan dalam SOP hanya terdiri dari simbol, yaitu: 3 (tiga) symbol
dasar Flowcharts (Basic Symbol of Flowcharts) dan 1 (satu) symbol penghubung ganti
halaman (off-page Conector). Keempat symbol yang dipergunakan tersebut adalah
sebagai berikut :
a. Simbol kapsul/terminator ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan mulai dan
berakhir;

b. Simbol lingkaran/ penghubung ( ) untuk mendeskripsikan hubungan antar

simbol yang berbeda halaman.

c. Simbol belah ketupat/decicioss ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan pengambilan

keputusan;
d. Simbol anak panah/ panah/ arrow ( ) untuk mendeskripsikan arah kegiatan
(arah proses kegiatan);

e. Simbol ( ) untuk menunjukan dokumen

f. Simbol ( ) untuk menunjukan Arsip
VIII. Estetika Penulisan Dokumen UPTD Puskesmas Rendang
Dalam pelaksanaannya tata tulisan naskah dokumen yang ada di lingkungan UPTD
Puskesmas Rendang bersifat fleksibel, memperhatikan aspek keserasian dan estetika yang
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya naskah tersebut.
Ditetapkan di : Rendang
Pada tanggal : 2 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDAN
I Made Sudarma Yasa
 LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat berharap :

………………………………….. Tanggapan dan
………………………………… Proses lebih lanjut
………………………………… Koordinasi/konfirmasikan
dan seterusnya……………………… …………………………………….

Catatan :

Nama Jabatan
Paraf dan Tanggal

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

NIP
 SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR ………...................................

Yang bertandatangan di bawah ini

: Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
: Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Yang diangkat berdasarkan Peraturan................................................Nomor

…………………………………terhitung……………………………………telah nyata
menjalankan sebagai………………………..di…………………
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang nerakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDANG

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

NIP
 Tanggal, Bulan, dan Tahun
Kepada
Nomor : ………………… Yth …………………………………………
Sifat : ………………… …………………………………………
Lampiran :………………… di –
Hal : Undangan ……………………………………….

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
Hari :……………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………...
Pukul : ……………………………………………………………………
Tempat :…………………………………………………………………….
Acara :……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………..

KEPALA PUSKESMAS RENDANG

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

Catatan :
1. …………………………………….
2. …………………………………….
 SURAT KUASA
NOMOR …………………………….
Yang bertandatangan di bawah :
c. Nama : ………………………………………………………
d. Jabatan : ………………………………………………………..

MEMBERI KUASA
Kepada
a. Nama : ……………………………………………………………………………
b. Jabatan : ……………………………………………………………………………
c. NIP : ……………………………………………………………………………

Untuk
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Yang memberi kuasa
Yang diberi kuasa KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG

TTD DAN STEMPEL/CAP TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAPDISERTAI GELAR NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

NIP NIP
 Lembar ke :……………………………….
Kode Nomor :……………………………….
Nomor :……………………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama pegawe yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP
No 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. tanggal berangkat
c. tanggal harus kembali
7. a. lamanya perjalanan dinas
b. tanggal berangkat
c. tanggal harus kembali
8. pengikut
9. Pembebanan Anggaran
10. Keterangan lain- lain

Di keluarkan di:
KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDANG

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

NIP.
 TELAAH STAF

Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Hal :

I. persoalan :

II. Praanggaran :

III. Fakta – Fakta yang mempengaruhi:

IV. Analisis :

V. Kesimpulan :

VI. Saran :

Di keluarkan di

KEPALA UPTD
PUSKESMAS RENDANG

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

NIP.
 SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR…………………………………….
DASAR :…………………………………………………………………………………
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama :……………………………………………………………
Pangkat/Gol :……………………………………………………………
NIP :……………………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………………..
2 Nama :…………………………………………………………..
3. DPangkat/Gol. :……………………………………………………………
sNIP :……………………………………………………………
tJabatan :……………………………………………………………
…
…

Untuk : 1……………………
2. …………………..
Ditetapkan di:
pada tanggal:
KEPALA UPTD
PUSKESMAS RENDANG

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI

GELAR NIP
 SURAT PERJANJIAN
NOMOR……………………………………
TENTANG
………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
Pada hari, …………………Tanggal…………….,Bulan……………dan Tahun
…………… bertempat di.......,kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1......................................................................................................................... PIHAK KE I
2......................................................................................................................... PIHAK KE II
Pasal………………..
………………………………………………………………………………………………………
…..............................................................................................................( isi perjanjian)
Pasal ………………..
………………………………………………………………………………………………………
…...............................................................................................................(isi perjanjian)
Penutup
Surat perjanjan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak,pada hari dan tanggal tersebut
di atas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDANG

Materai
TTD DAN STEMPEL/CAP TTD DAN STEMPEL/CAP
NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR
NAMA LENGKAP DISERTAI NIP.
GELAR NIP.
Saksi-saksi :
1...........................................(tanda tangan)
2...........................................(tanda tangan)
3. dst………………………………
 SURAT KETERANGAN
NOMOR…………………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama :……………………………………………………………………
b. Jabatan :……………………………………………………………………
dengan ini menerangkan bahwa
a. Nama/ NIP :……………………………./NIP…………………………………..
b. Pangkat/ Golongan:……………………………./………………………………
c. Jabatan : …………………………………………………………………….
d. Maksud :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………….

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, bulan, dan

Tahun KEPALA UPTD
PUSKESMAS RENDANG

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

NIP
LAMPIRAN : 1
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
RENDANG NOMOR : ………….TAHUN……..
TANGGAL : ………………………….
TENTANG : ………………………….

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….

KEPALA UPTD PUSKESMAS

RENDANG

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP TANPA GELAR
 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDANG
NOMOR……………………TAHUN…………….
TENTANG
…………………………………..
KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDANG,
Menimbang : a. bahwa……………………………………………….
b. bahwa........................................................................dst
Mengingat : 1. Undang- undang……………………………………………….
2. Peraturan Pemerintah………………………………………………
3 dst

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDANG
KESATU :…………………………………………………………………………
KEDUA :…………………………………………………………………………
Dst.

Ditetapkan di:
Pada tanggal:
KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDANG

TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP TANPA GELAR
 PEMBERIAN INFORMASI KEPADA
PETUGAS DAN MASYARAKAT
TENTANG TUJUAN, TUGAS
POKOK, FUNGSI, DAN
KEGIATAN PUSKESMAS
No.Dokumen
No.Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
UPTD PUSKESMAS dr. I Made Sudarma Yasa
RENDANG Nip.19790226 200604 1 003

1. Pengertian

2. Tujuan Sebagai dasar acuan penerapan langkah-langkah untuk:

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rendang nomor
............................tentang …………..
4. Referensi 1. Undang- undang
2. Peraturan Pemerintah
3. Peraturan Menteri
4. Peraturan Bupati
5. dll
5. Alat dan Bahan
6. Langkah-langkah
7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan
 NOTULEN (NAMA KEGIATAN)
Tanggal : Tempat :
Pukul :
Jumlah diundang :
Jumlah yang Hadir :
Pimpinan Rapat :
Susunan Acara 1. Pembukaan
2. Pengarahan Kepala Puskesmas
3. dst.
4. Penutup

Pembahasan Rapat dibuka oleh Kapusk :

1. Sosialisasi hasil Rapat , Pelatihan, atau ebijakan baru :
2. PJ
3. dst
4. Tanya Jawab

Kesimpulan
Rekomendasi 1. ..

Mengetahui, Rendang,
Kepala UPTD Puskesmas Rendang (Notulen)

TTD DAN STEMPEL/CAP TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

NIP NIP
 DAFTAR HADIR
PERTEMUAN (NAMA KEGIATAN)
TANGGAL :

NO NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.

Mengetahui Rendang, ................. 20....

Kepala UPTD Puskesmas Rendang PJ (Kegiatan)

TTD DAN STEMPEL/CAP TTD DAN STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

NIP NIP
Nomor : Kepada yth :
Lampiran : ………………………………………..
Perihal : Di
Tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadiran saudara untuk dapat mengikuti pertemuan
Upaya Kesehatan Masyarakat, yang akan dilaksanakan besok pada :

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Keperluan :

Agenda Pertemuan :
1. Pembukaan
2. dst…
3. Penutup

Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Rendang,
Kepala UPTD Puskesmas Rendang

STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR

NIP
 URAIAN TUGAS

Nama :
Nip :
Pangkat / golongan :
Jabatan :
Pelaksana Program :

NO URAIAN TUGAS KEGIATAN

I TUGAS JABATAN 1
2
3
4
5
dst

II TUGAS POKOK 1
( PROGRAM ) 2
3
4
5
dst
III TUGAS INTEGRASI
1
2
3
4
5
dst

Mengetahui Rendang,
Kepala UPTD Puskesmas Rendang, Yang membuat,

STEMPEL/CAP

NAMA LENGKAP DISERTAI GELAR NAMA LENGKAP DISERTAI

NIP
GELAR NIP